Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация (История болезни пациентки 47 лет)

Паспортная часть

ФИО  Мэри Поппинс

Пол  Женский

Дата рождения  07.04.1955 (47 лет)

Группа крови и резус-принадлежность В(3) Rh +

Адрес г. Непонятск, ул. Неясная 23-15

Место работы, должность: Какой-то завод, инженер

Направлена:  Поликлиникой № х

Дата поступления: 17.10.2002

Диагноз направления: Сахарный диабет

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 типа, средней степени тяжести, декомпенсация

Осложнения: диабетическая ретинопатия 1, диабетическая нефропатия 1, дистальная полинейропатия

Сопутствующие заболевания: ИБС, пароксизмальная тахикардия, гипертоническая болезнь 2 степени, медленно прогрессирующая; хронический тонзиллит, ожирение III степени

Состоит на учете в эндокринологическом диспансере

Жалобы при поступлении

При поступлении предъявляла жалобы на жажду, полиурию (ходит в туалет 6-7 раз за сутки, причем 2 раза ночью), боль ноющего характера и онемение в кистях и стопах, частые головокружения при смене положения тела и движении. Также жалуется на плохое заживление ран, частые простудные заболевания (3 раза в год), отеки лица утром и ног вечером.

Начало и развитие заболевания:

В 12 лет появились стрии на внутренней стороне плеча. В 21 год первая беременность. На сроке 4,5 месяцев на фоне стрессовой ситуации увеличился аппетит, начала расти масса тела (на 25 кг после родов). После родов стрии увеличились в количестве, появились на груди, животе. Глюкоза крови во время беременности 6 ммоль/л. Вторая беременность в 25 лет (1980 г) осложнилась тяжелым гестозом. Гликемия 7,3 ммоль/л. Вес 90 кг. В последующие 10 лет не обследовалась. В 1990-1991 гг выставлен диагноз: Сахарный диабет 2 типа, назначен манинил 5 мг. В 1998 г. перенесла гипертонический криз с подъемом АД до 220/150 мм.рт.ст, после чего вновь обратилась к эндокринологу и была поставлена на учет в эндокринологический диспансер. Последняя консультация в 2001 г, переведена на диабетон. Гликемия 5,1-8,5 ммоль/л. Лекарственные средства принимала не регулярно, диету соблюдает от случая к случаю. Гликемия 12-18 ммоль/л. Глюкозурия до 23,4 ммоль/л, кетоновые тела +. Госпитализирована для коррекции углеводного обмена.

Анамнез жизни:

Второй ребенок, физическое и нервно-психическое развитие проходило нормально. В 12 лет перенесла ревмокардит. Месячные с 15 лет. Двое родов, три медаборта. Травмы и операции отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Семейный анамнез:

Мать: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь.

Дядя: сахарный диабет 2 типа, гангрена стоп.

Тетя: сахарный диабет 2 типа, гангрена стоп.

Брат: был болен туберкулезом.

Объективное исследование

Обшее состояние больного:

состояние удовлетворительное, сознание полное, положение активное, выражение лица спокойное, цвет лица нормальный, глаза широко открытые, зрачки одинаковые, реакция на свет живая.

Телосложение гиперстеническое

Кожные покровы: кожа чистая, влажная, цвет бледно-розовый; кожа стоп сухая, отмечается гиперкератоз стоп и микоз ногтей стоп. Трофические изменения кожи голеней

Слизистые оболочки губ, рта: розовые, влажные; язык умеренно обложен налетом белого цвета

Подкожно-жировой слой: развит избыточно по абдоминально-висцеральному типу

Лимфатические узлы: подзатылочные, поднижнечелюстные, подмышечные, локтевые, подколенные не увеличены, безболезненны, консистенция эластичная, подвижные

Мышечная система: болезненность при пальпации икроножных мышц

Костная система: а) грудная клетка гиперстенической формы б) суставы: хруст в коленных суставах, ноющая боль в левом плечевом, коленном и правом голеностопном суставах.

Органы дыхания: при перкуссии звук ясный, легочной, одинаковый над симметричными участками. Аускультативно – дыхание везикулярное, хрипов и крепитации нет

Сердечно-сосудистая система: привычное артериальное давление 150/100, на фоне проводимой терапии при осмотре АД 130/90 мм рт. ст. Пульс 84 уд мин, одинаковый на обеих руках, удовлетворительного наполнения и напряжения. Пульсация артерий стоп сохранена.

Сердце: границы относительной тупости

Левая  по среднеключичной линии

Правая  по правому  краю грудины

Верхняя  3 ребро

При аускультации тоны ясные ритмичные, шумов нет.