Диффузный зоб II, тиреотоксикоз II (История болезни 37-летней пациентки)

Новосибирская  Государственная Медицинская Академия

Кафедра эндокринологии

Зав. Кафедрой профессор

Преподаватель ассистент кафедры

Е.А. Королева

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

         ХХХ

Клинический диагноз:

Диффузный зоб II, тиреотоксикоз II

Куратор:

Зейдлиц А.А.

Новосибирск  2004

I.  Паспортная часть

1.  Ф.И.О.

ХХХ Ирина Владимировна

2.  Возраст

37 лет

3.  русская

4.  Место жительства

НСО

5.  Место работы, должность психоинтернат, санитарка

II.  Жалобы

Жалобы на снижение веса (за 6 месяцев на 13 килограммов), потливость, дрожь в теле, эмоциональную неустойчивость, приступы сердцебиения, тремор, слабость, головную боль, чувство жара, страх, одышку при ходьбе.

III.  Anamnesismorbi

Больна с 1996 года, когда появились потливость, тремор, эмоциональная неустойчивость, потеря веса, головная боль, слабость, приступы сердцебиения. Был поставлен диагноз – диффузный токсический зоб. Принимала мерказолил в суточной дозе 30 мг. с последующим снижением дозы до 2,5 мг. Лечение принимала курсами, при улучшении состояния лечение самостоятельно отменяла. До 2001 года постоянно наблюдалась эндокринологом по месту жительства. С 2001 года до настоящего времени не лечилась, уровень гормонов не проверяла. Ухудшение состояния – с февраля 2003года (похудела на 13 килограммов, потливость, приступы сердце биения. Консультирована профессором Бондарь И.А. 

IV.  Anamnesis vitae

1.Родилась и выросла в селе Болотное, особенностей роста и развития не имеет.

2.Курит 2 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет.

3.Сопутствующее заболевание – миокардистрофия.

4.Неделю назад перенесла ангину,

2002г. – внематочная беременность,   

2001г. – МКБ (дистанционная метотрипсия),

1993г. – апоплексия яичника,

1973г. – апендэктомия,

5. Наследственность не отягощена.

6. Аллергологический диагноз не отягощен, гемотрансфузии – не знает.

7.Менструации с 12 лет по 2 – 3дня, через 24, цикл регулярный , беременностей 8, родов 2, абортов 5, 1 внематочная беременность.

V.Данные объективного обследования

1.Сознание ясное, состояние удовлетворительное.

2.Вес 52 кг, рост 167см, ИМТ - 

3.Физическое и половое развитие нормальное, без особенностей.

4. Кожа чистая, влажная, слизистые бледно-розовые, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, складка над трицепсом – 2,5 см.

5.Грудная клетка правильной формы, ЧДД – 18, дыхание везикулярное, дистанционных хрипов нет.

Границы сердца увеличены вправо на 1см. кнаружи от грудино-ключично-срединной линии, тоны сердца ясные, ритмичные, АД правой руки – 140/80, АД левой руки – 140/80, пульс 110, удовлетворительного наполнения и напряжения, ритмичный.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Перестальтика кишечника выслушивается. Печень выступает на 1см. ниже края реберной дуги, по Курлову 11- 10 – 9см.

Мочеиспускание свободное, не учащено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернадского отрицательный.

6. Щитовидная железа увеличена до II пени, мягкая, эластичная, подвижная.

VI.Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования

Проба Регера (8.10.04)

Суточный диурез – 2400

Креатинин сыворотки – 80 мкмоль/л (норма до 120)

Фильтрация (70 – 150 мл/мин)  97,5мл/мин

Реабсорьция (97 – 100%)  98,3%

Моча (суточная протеинурия) (8.10.04)

Белок – следы

ОАМ (7.10.04)

Прозрачная

Реакция кислая

Белок – 0

Сахар – 0

Ацетон – 0

Эпителий  почечный, плоский – 1 в поле зрения

УЗ сканирование щитовидной железы

Перешеек 7,4 (норма 3-5)

Объем 42,6 см³

Правая доля 27/28,3/66,6 (норма 52-60/12-18/11-13) неоднородная

Левая доля 18,8/25,1/64,5 (норма 47-57/12-18/9-13) не однородная

Контуры неровные, нечеткие.

VII. План дообследования

СОЭ, сахар крови, билирубин, холестерин.

VIII.Синдромы

1. Синдром зоба – увеличены размеры щитовидной железы, объем – 42 см³,        

перешеек – 7,4 , структура железы неоднородная.

2. Синдром тиреотоксикоза – потливость, тремор, снижение веса, слабость, головная                       

боль, чувство жара.

IX.Дифференциальный диагноз.

1.От ИБС – потому что потливость, эмоциональная лабильность, чувство страха, снижение веса не присущи этому заболеванию.

2.От НЦД – при этом заболевании не увеличивается щитовидная железа, нет сердцебиения.

X.Клинический диагноз

На основании того, что размеры долей пальпируются и больше величины дистальной фаланги пальца и железа видна на глаз – диагноз диффузный токсический зоб II, так как имеется потеря веса на 20%, тремор, потливость,, чувство жара - тиреотоксикоз II.

XI.План лечения

Стационарный режим, обучение в школе самоконтроля, диета №2(исключить острое, твердую клетчатку, употреблять больше белковой пищи)

T. Anaprilini 0,04 по ½ таблетки  2 раза в день

T.Mercosolili 0,05 по 2 таблетки  2 раза в день

XII.Прогноз

Консервативное лечение обеспечивает 50% успеха, при соблюдении диеты и контролем за своим состоянием, своевременным обращением к эндокринологу прогноз благоприятный.