Сахарный диабет 2 типа тяжелого течения. Синдром диабетической стопы

Задача 54

(Эндокринология, хирургия).

К хирургу обратился больной 56 лет с жалобами на длительно (в течение месяца) незаживающую язву на подошве левой стопы.

В анамнезе артериальная гипертензия. В течение 4-х лет отмечает повышенную утомляемость, увеличение количества потребляемой жидкости.

При осмотре: мужчина с избыточным весом, выступающим животом. Индекс массы тела 35,1 кг/м². Окружность талии 110 см, окружность бедер 102 см. Пульс ритмичный, 100 в мин. АД 160/100 мм рт. ст. Тоны сердца звучные, ритмичные. Дыхание везикулярное.

При осмотре стоп: кожа теплая, гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена. Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях. На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым.

Лабораторные данные. Общий анализ крови:  лейкоциты 10,2х10⁹/л, П. 6, С. 77, Э. 1, Л. 12, М. 4, СОЭ 30 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок 72,2 г/л, билирубин 10,3 мкмоль/л, АЛТ 15 МЕ/л, АСТ 18 МЕ/л, глюкоза 12,4 ммоль/л, холестерин 6,1 ммоль/л, триглицерилы 2,2 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1028, белок 0,5 г/л, сахар 3%, ацетон – отр. УЗДГ сосудов ног: кровоток по магистральным артериям сохранен.

Основные вопросы:

1.  Поставьте диагноз.

2.  Каков генез язвенного дефекта на стопе?

3.  Какие компоненты метаболического синдрома есть у больного?

4.  Сформулируйте диагноз.

5.  Определите программу дообследования.

6.  Назначьте лечение.

Собеседование.

1.  Обоснование диагноза.

2.  Рассмотреть критерии постановки диагноза сахарный диабет.

3.  Обсудить понятие метаболического синдрома (центральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия, нарушение углеводного обмена)

4.  Рассмотреть факторы риска и клинические формы синдрома диабетической стопы (ишемическая, нейропатическая или смешанная)

5.  Обсудить методы диагностики диабетической ангиопатии нижних конечностей и полинейропатии.

6.  Рассмотреть сахароснижающую терапию при впервые выявленном сахарном диабете 2-го типа (показания к назначению Метформина, необходимость комбинирования с инсулином при синдроме диабетической стопы)

7.  Особенности антигипертензивной терапии при сахарном диабете (преимущество ИАПФ, антагонистов к рецепторам ангиотензина, нежелательное применение дигидропиридиновых антагонистов кальция в числе препаратов первого ряда).

8.  Обсудить лечение синдрома диабетической стопы (разгрузка конечности, первичная хирургическая обработка, длительная антибактериальная терапия, инсулинотерапия).

Ответы:

1.  СД 2 типа тяжелого течения. Стадия декомпенсации. Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма. Артериальная гипертензия II степени, риск 4. Дислипидемия.

Примечание: У больного имеется протеинурия, но это не диабетическая нефропатия, т.к для ее развития  при СД 2 типа необходимо около 10 лет и лишь у 20% больных она переходит из стадии микроальбуминурии в протеинурию. Так что необходимо провести диф диагноз  с др заболеваниями: инфекция мочевыводящих путей, гломерулонефриты, мкб и др.

Обоснование диагноза:  

1)  СД – т.к.

·  Жалобы на жажду, повышенная утомляемость

·  уровень глюкозы крови составляет 12,4 ммоль /л. сахар 3% в моче.

2)  2 типа: начало после 40 лет, наличие ожирения  II степени, индекс ТБ= 1,08 – абдоминальный тип ожирения. Постепенная в течение 4 лет манифестация.

3)  Тяжелого течения: наличие синдрома д. стопы.

4)  Стадия декомпенсации: ур глюкозы 12,4 ммоль/л – норма натощак 6ммоль/л, ч/з 2 ч после еды  - до 8ммоль/л. Компенсация АД – 125/75 мм.рт.ст.

5)  Синдром диабетической стопы, нейропатическая форма: на основании: кожа теплая (при ишемической форме (И. ф.) холодная) гиперкератоз подошв, дистрофические изменения ногтей, пульсация на a. dorsalis pedis и a. tibialis posterior сохранена(при И.ф. отсутствует). Выявляется снижение тактильной и болевой чувствительности на стопах и голенях.(при И.ф боли в покое, уменьшаются при опускании ноги, для создания застоя крови).  На подошвенной поверхности левой стопы, в области пятки, округлая язва с гнойным отделяемым. (для ишемической формы характерны акральные некрозы пальцев, а данная язва локализуется на опорной части стопы, для нейропатической формы также характерны язвы расположенные на плюсневой поверхности подошвы)

6)  Артериальная гипертензия II степени, риск 4 160/100 -  II степень, риск 4 т.к наличие СД.

7)  Дислипидемия  - холестерин 6,1 ммоль/л, триглицериды 2,2 ммоль/л. (норма хл – 5,1; триглицериды- до 1,86)

2.  Критерии постановки диагноза: на основании жалоб + ур глюкозы натощак >=6,1;  ч\з  2 часа после нагрузки>=11,1ммоль/л.

3.  Метаболический синдром включает:

·  Центральное ожирение

·  Гиперинсулинемия

·  Нарушение толерантности к глюкозе

·  Инсулинорезистентность

·  Дислипидемия  (повышение ЛПНП, ТГ и уменьшение ЛПВП)

·  АГ

У пациента есть центральное ожирение, артериальная гипертензия, дислипидемия,  нарушение углеводного обмена)

4.  , 8. Факторы риска: ношение тесной обуви, наличие деформации, отечности стопы.

Формы диабетической стопы:

нейропатическая ( без остеоартропатии и с остеоартропатией (сустав Шарко