ГОУ ВПО Новосибирский Университет
Медицинский факультет. Кафедра внутренних болезней
Государственная аттестация
Задача № 78.
Больной Н. 40 лет поступил в клинику с жалобами на боли в позвоночнике, повышение артериального давления, выраженную мышечную слабость, потемнение кожных покровов. Считает себя больным в течение последних 8 месяцев, когда появились выше перечисленные жалобы. В анамнезе -сотрясение головного мозга. Злоупотребление алкоголем отрицает, курит с 13 лет, по 1 пачке сигарет в день.
Объективно: состояние средней степени тяжести, рост 175 см, вес 74 кг. Перераспределение подкожно-жировой клетчатки не наблюдается.
Атрофия мышц плечевого и тазового пояса, конечностей. Кожа резко гиперпигментирована, на животе и бедрах белые и розовые стрии.
АД 160/100мм.рт ст.
Гликемия 6.0 ммоль/л. Калий 2.9 ммоль/л, натрий-146 ммоль/л. Кортизол 1690 нмоль/л (норма 180-550). АКТГ 200.7 пмоль/л (норма 1.3-16.7). Большая проба с дексаметазоном : 17-ОКС до введения препарата 42.2 мкмоль/сут, после введения- 40.3 мкмоль\сут.
При краниографии и ЯМР-томографии головного мозга патологии не обнаружено Рентгенография позвоночника: признаки диффузного остеопороза тел позвонков без компрессии. Рентгенограмма грудной клетки: в средней доле правого легкого образование округлой формы 4 см в диаметре. Проведена диагностическая бронхоскопия с биопсией образования. Гистологическое заключение: овсяноклеточный рак легкого.
ЗАДАНИЕ:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Изложите Ваши представления о патогенезе выявленных синдромов при этом заболевании.
3. Проведите дифференциальную диагностику в отношении данной
патологии. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнителные лабороторно-инструментальные исследования.
4.Изложите основные положения стандартов лечения данного заболевания.
Заведующий кафедрой внутренних болезней,
Д.м.н., профессор Г.С.Солдатова
Декан медицинского факультета,
Д.м.н., профессор А.Г.Покровский
Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.
ОТВЕТЫ:
К задаче № 78
1. Рак правого легкого. Синдром эктопического АКТГ. Эндогенный гиперкортицизм. Синдром нарушенной толерантности к углеводам. Вторичный остеопороз.
2.С-м эктопической продукции АКТГ обусловлен нерегулируемой избыточной секрецией АКТГ негипофизарными злокачественными новообразованиями, приводящей к гиперкортицизму, на этом фоне возникает артериальная гипертензия, гипергликемия, остеопороз
3. Следует дифференцировать АКТГ-зависимый и АКТГ независимый варианты эндогенного гиперкортицизма. Для этого необходимо проведение Дексаметазоновой пробы. В данном случае уровень 17-ОКС почти не изменился, из чего следует проба отрицательная (АКТГ- независимый вариант не гипофизарный)
Дополнительно необходимо проведение полного гликемического профиля; КТ надпочечников
4. Оперативное лечение АКТГ-секретирующей опухоли
Гипотензивная терапия
Коррекция гипокалиемии
Коррекция гипергликемии (после проведения гликемического профиля)
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
