Диффузный токсический зоб 2 степени (Условия и ответ на задачу № 87 государственной аттестации)

ГОУ  ВПОНовосибирский  Университет

Медицинский факультет. Кафедра  внутренних болезней

Государственная аттестация

Задача № 87.

Пациентка Д., 27 лет,

Жалобы на повышенную утомляемость, раздражительность, дрожь в руках, чувство внутреннего жара, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, повышенное потоотделение, похудание на 7 кг, наклонность к учащению и послаблению стула.

Выше перечисленные жалобы появились в течение последних  6 мес. на фоне полного здоровья. Самостоятельно принимала успокоительные травы (валериана, пустырник) с незначительным эффектом.

Семейный анамнез отягощен по гипертонической болезни, ожирению (отец), заболеванию щитовидной железы (тетя по линии матери).

Осмотр. Пациентка в сознании, активна, суетлива, не может спокойно сидеть в кабинете, ожидая своей очереди.  Рост 160 см, МТ 54,4 кг

Телосложение правильное. Кожа нормальной окраски, влажная. В позе Ромберга мелкоразмашистый тремор пальцев рук. Сухожильные рефлексы живые, резко выражены.

Глаза выпуклые, широко открытые. Веки отечны, полностью не закрываются при моргании, при движении глазного яблока вниз верхнее веко отстает. Склеры инъецированы. Щитовидная железа видима при осмотре, при пальпации мягкая, однородная, подвижная, безболезненная. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Пальпируется усиленный верхушечный толчок. Тоны сердца громкие, ясные. ЧСС 110 в 1 мин. Пульс ритмичный, АД 160/60 мм рт ст, D=S. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, печень по краю реберной дуги, безболезненная. С-м Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Периферических отеков нет. Стул 2-3 р в день, оформленный, без патологических примесей. Дизурии нет.

Задание

1. Какая основная клиническая гипотеза?

2. Какие лабораторные и инструментальные обследования вам нужны для подтверждения ее?

3. Представьте лабораторную и инструментальную модель заболевания

4. Какую симтоматическую терапию необходимо назначить пациентке до уточнения диагноза?

5. Сформулируйте клинический диагноз.

6. Какие подходы к лечению установленного заболевания могут быть применены в данном клиническом случае?

7. В каких случаях показано хирургическое лечение при данном заболевании и в каком объеме?

Заведующий кафедрой внутренних болезней,

Д.м.н., профессор                                                                               Г.С.Солдатова

Декан медицинского факультета,

Д.м.н., профессор                                                                               А.Г.Покровский

Утверждено на кафедральном заседании 12 мая 2009г.

Ответ к задаче 87:

1. У пациентки клинический синдром тиреотоксикоза, диффузного зоба, офтальмопатии.

2.  Общий анализ крови (СОЭ, лейкоцитоз, лейко-формула), биохимия крови (о.белок, глюкоза, холестерин, мочевина, о.билирубин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, ЛДГ), гормоны (ТТГ, сТ4, сТ3, ат к ТПО, ат к ТГ, ан к рец.ТТГ), УЗИ щитовидной железы.

3.  Общий анализ крови: Лейкоциты 6,4, Эритроциты 3,89, Гемоглобин 135 г/л, СОЭ 10 мм/ч, п-2, с-67, л-23, м-6, э-2.

Биохимия крови: о.белок 67 г/л, глюкоза 4,0 ммоль/л, о.холестерин 3,5 ммоль/л, мочевина 6,2 ммоль/л, о.билирубин 12,4 мкмоль/л, АЛТ 28,2 МЕ/л (норма до 40), АСТ 22,7 МЕ/л(норма до 40), ГГТП 21 МЕ/л(норма 7-32),, ЛДГ 315 МЕ/л (норма 226-451), ЩФ 184 МЕ/л (норма 60-220),

Гормоны: ТТГ 0,001 мМЕ/л (норма 0,23-3,4), сТ4 35,2 пкМоль/л (норма 9,14-23,81), сТ3 8,8 пкМоль/л (норма 4,0-7,4), ат к ТПО 487 (норма до 30), ат к ТГ 65 (норма до 30), ат к рец.ТТГ 10,4 МЕ/л (до 1,8 – отрицательный, 1,8-2,0 – пограничный, более 2,0 – положительный).

УЗИ щитовидной железы: правая доля 26,2 х 68,4 х 20,1 мм, объем -  18,7 см3, левая доля 24,9 х 70,0 х 17,8 мм, объем – 16,1 см3, перешеек 8 мм, общий объем – 34,8 см3. Диффузные изменения эхоструктуры, негомогенное понижение эхогенности за счет гипо- и гиперэхогенных включений. При ЦДК кровоток обогащен, максимальная скорость 84 мм/сек. Регионарные лимфоузлы не увеличены.

4.  Бета-блокаторы (пропранолол, метапролол, атенолол, бисопролол),

Транквилизаторы бензадиазепинового ряда (диазепам, феназепам, нозепам).

5. Диффузный токсический зоб 2 степени. Тиреотоксикоз средней степени тяжести, впервые выявленный. Тиреотоксическое сердце с синдромом артериальной гипертензии, тахикардии. Тиреотоксическая офтальмопатия.

6. Медикаментозная терапия длительно: тиреостатики (тиамазол, пропилтиоурацил) + бета-блокаторы + Л-тироксин (по показаниям).

Радиойодтерапия.

7. В случаях рецидивирующего, узлового токсического зоба, аллергии на тиреостатики, выраженном зобогенном эффекте тиреостатиков, тяжелом прогрессирующем течении офтальмопатии, тиреотоксического гепатита. Предпочтительный объем оперативного вмешательства – тотальная субкапсилярная тиреоидэктомия.