Сахарный диабет, 2 тип, среднетяжелое течение, впервые выявленный, декомпенсация (Выписной эпикриз из истории болезни 38-летней пациентки)

                Центральная клиническая больница со ран

                    ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ОТДЕЛЕНИЕ N2

г. Новосибирск,

Выписной эпикриз из истории болезни № 1-902

Больная 71 г., находилась на лечении 

DS: Сахарный диабет, 2тип, среднетяжелое течение, впервые выявленный, декомпенсация.  Осл: Диабетическая ангиопатия: нефропатия в стадии альбуминурии, ретинопатия, ангиопатия сосудов нижних конечностей. Полинейроэнцефалопатия. Эссенциальный тремор.

Соп: Хронический паренхиматозный панкреатит вне обострения, с внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы.  Гипертоническая болезнь II, степень 2, риск 4. Хронический некалькулезный пиелонефрит, латентное обострение. Правосторонний нефроптоз. ХПН 1.

Поступала по неотложным показаниям с жалобами на тремор конечностей, тошноту, жажду, сухость во рту, жажду, фебрильную Т. При поступлении повышение сахара крови до 20  ммоль\л. Поставлен впервые выявленный сахарный диабет в стадии декомпенсации. Консультирована эндокринологом, неврологом. На фоне лечения вначале инсулином, затем диабетоном МВ состояние улучшилось, гликемия уменьшилась до норм цифр, но сохраняется пиурия, макрогематурия. Переводится на амбулаторный этап наблюдения уч терапевтом, эндокринологом.

Лечение: диета, инсулин короткий 16ЕД в сутки, затем хумулин НПХ 16-8 ЕД , затем диабетон МВ 3 таб утром, берлитион, гепарин, ,эналаприл, вит гр В, физиолечение, глицин, ципрофлоксацин, мексидол, ноотропил, глиатилин, цефтриаксон, затем фурамаг

Рекомендовано: диета, диабетон МВ 3 таб утром перед завтраком под контролем гликемии.  Берлитион по 1т х 2 р/день до 3 мес (тиоктацид), курсы метаболической, ноотропной, вазотропной терапии не менее 2 раз в год в стационаре. Прием гипотензивных под контролем АД (эналаприл по 10мг х 2р/д+арифон-ретард 1,5 мг утром натощак).  Клетчатка, пробиотики длительно (отруби, линекс, бифиформ, хилак форте, биовестин лакто). Учитывая сохраняющиеся изменения в мочевом осадке несмотря на проводимую терапию консультация гинеколога амбулаторно, моча на туберкулез, при необходимости МРТ брюшной полости (в моче сохраняется пиурия, макрогематурия). Фурамаг 50 мг 3 раза в день до 10 дней, затем 1 таб на ночь. Длительно урологические растит сборы. Статины (симгал 20 мг на ночь). Наблюдение эндокринолога, терапевта.

Данные обследования

ОАК 26.03: Er 3,82, Hb 121, ЦП 0,95, L 13,4, Э 2, П 3, С 65, Л 27, М 3

ОАК 16.04: Эр-4,36, Нв-127, Л-6,8, Э-2, П-1, С-48, Л-45, М-4, СОЭ-55 мм в час

ОАМ 6.04: цвет жел., сахар отр, белок 0,11 г\л, лейкоциты 50-60 п/з, рН кисл., эпит пл 1 п/з.

Проба Нечипоренко 6.04: лейкоциты, эритроциты-большое кол-во

ОАМ 17.04 (катетером): цвет жел., сахар отр, белок 0,13 г\л, лейкоциты 80-100-3 п/з, рН кисл., эритроциты-10-15, эпит пл 1-3 п/з, бактерии ++

Посев мочи №2: роста микрофлоры нет.

БХАК27.03: об билирубин 6,2 мкм\л, л-амилаза 7,2, АСТ 0,21 ммоль\чл, АЛТ 0,2 ммоль\чл, мочевина 5,0 ммоль\л, Об.Белок 64 г/л, холестерин-6,2 ммоль\л, ЩФ-368, креатинин-0,131 ммоль\л, СКФ-40 мл

Б\х от 8.04: креатинин-0,09 ммоль\л, ЩФ-293

R.  W. : отр.

Колебание сахара крови 27.03: 13,5—13,9—4,3  ммоль\л.

Колебание сахара крови 7.04: 8,6—8,4—7,9—7,2—10,7 ммоль\л

Колебание сахара крови от 19.04: 4,8—5,5—5,07 ммоль\л

Глазное дно: двусторонняя частичная осложненная катаракта (диабетическая). Рефлексы с глазного дна грязно-красные, детали практически не видны. Слева ДЗН в виде бледного овала, контурирует

Эхоскопия брюшной полости: гепатомегалия, удаленный желчный пузырь

Реовазография сосудов нижних конечностей: голени- значит снижен пульсовой кровоток с обеих сторон (2 степень-на 43% справа и на 57% слева). Проба с НГ слабо положит. Гипертонический реографический с-м. Венозный отток затруднен.

Стопы: значит снижен пульсовой кровоток с обеих сторон (3 ст на 70%). Проба с НГ отриц. Гипертонический реографический с-м. Венозный отток затруднен.

Эхоскопия щитовидной железы 7.04: ЩЖ не увеличена. Правая доля-18+22+41 мм. Объем-8 мл. Перешеек-20+4 мм. Левая доля-17+13+39 мм. Объем-4,2 мл. Общий объем-13,6 мл. Расположена обычно, контуры ровные, несколько гипоэхогенных очаговых образований размером до 16+9 мм, в правой доле кальцификат 8 мм.

Закл: незначит диффузные изменения паренхимы, очаговые образования, кальцификат щитовидной железы.

Кровь на ТТГ-0,784 (норма 0,4-4)

Кровь на св Т-4-14,3 (норма 10-25)

Кровь на С-пептид-1,87 9норма 0,9-4,0)

ЭКГ 27.03 : ритм синусовая тахикардия  с ЧСС 94, блокада передней ветви ЛНПГ, умеренные изменения в миокарде

ФГС: антральный рефлюкс-гастрит (на фоне хронического с атрофией). Дуоденогастральный рефлюкс желчи.

Выписывается с улучшением. 

Леч.врач  кмн  Н.Г.                 Зав.отд.___________д.м.н.