Цель работы ЛЖ-отсоса – удаление левого желудочка (или аорты) попавшего туда воздуха, удаление крови, которая может переполнять полости сердца. Кровь может переполнять ЛЖ, поступая в полости сердца по легочным венам, сосудам легких, даже если венозная канюля удаляет практически весь объем крови из правого предсердия. При недостаточности аортального клапана в полость ЛЖ может поступать кардиоплегический раствор, при врожденных пороках, ДМПП, ДМЖП кровь также может поступать в полость ЛЖ. Чрезмерное растяжение ЛЖ приводит к его повреждению. Один из недостатков ИК с бедренно – бедренной канюляцией – отсутствие декомпрессии сердца. Канюлю для отсоса можно установить непосредственно в ЛЖ, или использовать кардиоплегическую канюлю, установленную в аорте и соединенную с аппаратом через тройник (но не во время антеградного введения кардиоплегического раствора). Отсос можно провести через правую верхнюю легочную вену и митральный клапан в полость ЛЖ. Иногда канюлю устанавливают в легочной артерии, разгружая таким образом левые отделы. На всех отсосах желательно устанавливать специальные клапаны, предохраняющие от чрезмерного присасывающего действия и попадания воздуха в полости.
Во время перфузии ОЦК увеличивается за счет растворов, применяющихся для заполнения аппарата или вводимых во время операции. Гематокрит при этом снижается, обычно до 22-29. При таком гематокрите капилляры и ткани перфузируются лучше, чем при более высоком. Среднее давление заклинивания артериол – около 20 мм рт.ст., поэтому снижение вязкости крови дает возможность сохранить кровоток при меньшем давлении. При сниженной вязкости поток в оксигенаторе и магистралях становится ламинарным. Скорость потока обратно пропорциональна вязкости. Добавление большого объема кристаллоидного раствора может привести к снижению осмотического давления и тканевому отеку, в этом случае на каждые 100% раствора нужно ввести 25% альбумина. Отек тканей при низком осмотическом давлении и низком уровне белка может быть настолько значительным, что становится невозможным остеосинтез грудины.
Окончание перфузии
Перед тем, как закончить перфузию, необходимо еще раз убедиться, что состояние больного позволяет это. Еще раз обращают внимание на ЭКГ, гематокрит, уровень калия (3,5 –5,5 мэкв/л). При гиперкапнии на ЭКГ регистрируется высокий остроконечный зубец Т, при ее нарастании удлиняются комплексы QRS, исчезает зубец Р, кривая становится похожей на синусоиду. При гипокалиемии возможны аритмии, сегмент ST укорачивается, возникает зубец U, превышающий по амплитуде зубец Т.
Перед окончанием перфузии необходимо проверить, закончено ли применение отсосов, и сообщить об этом хирургу. Заканчивая перфузию, постепенно пережимая венозную магистраль, одновременно снижая ОСП. Анестезиолог при этом должен включить аппарат ИВЛ. Оценку ОЦК больного проводят, ориентируясь на диастолическое давление в легочной артерии, которое должно составлять в норме около 16 мм рт. ст. На кривой АД должны быть признаки достаточного сердечного выброса, АД должно быть не ниже 90-100 мм рт.ст. При этих условиях можно полностью остановить насос, пережав венозную магистраль, после остановки – артериальную. Насосы после этого отключают. Перфузиолог информирует об окончании перфузии. По окончании перфузии давление может снижаться, в этом случае нужно медленно восполнить ОЦК, контролируя показатели выброса ЛЖ. Во время оценки теми или иными методами насосной функции ЛЖ инфузия перфузата не проводится. Нормальные показатели сердечного выброса для взрослого – 5- 6 л/мин в покое, сердечный индекс свыше 2,2. При введении протамина необходимо отключить отсосы, чтобы избежать свертывания крови в аппарате. С введением протамина хирург удаляет аортальную канюлю, поскольку на ней может образоваться тромб. Венозные канюли удаляются ранее. После введения протамина определяют активированное время свертывания, оценивая его эффект. Если необходимо возобновить перфузию, гепарин вводится повторно.
Существует множество способов использования перфузата, остающегося в магистралях и оксигенаторе. Можно использовать аппарат типа Cell Saver, но при этом из перфузата вымывается белок и все форменные элементы, кроме эритроцитов. Некоторые концентрируют перфузат, применяя ультрафильтр, сохраняющий белок плазмы, что, несомненно, лучше, но повышает стоимость операции.
Возобновление перфузии может потребоваться в любой момент, например, при выраженной реакции на протамин или по другим причинам, поэтому до окончания операции не следует разбирать аппарат и опустошать его.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.