После всех проверок аппарат ИК, находящийся в операционной, работает, перфузат циркулирует по системе и подогревается. При этом еще раз проверяется его работа, отсутствие воздуха в заполненной системе. Подогреть перфузат необходимо для того, чтобы в самом начале перфузия не вызвала фибрилляцию сердца.
Дозировка гепарина
Гепарин вводится либо хирургом в правое предсердие, либо анестезиологом по центральному катетеру. Во втором случае вводить его нужно быстро, чтобы ускорить гепаринизацию. Через 3-5 мин после введения гепарина определяют активированное время свертывания. Оптимальная его величина – 480 сек. Больным с дефицитом антитромбина III вследствие длительного лечения гепарином может потребоваться введение дополнительной его дозы, иногда достаточно высокой. Если дополнительное введение гепарина не дает результата, возможно, потребуется введение свежезамороженной плазмы, содержащей антитромбин III, или его препарат.
Канюляция
Хирург устанавливает канюли, предварительно наложив в месте канюляции кисетный шов. После канюляции аорты проводится пробное нагнетание. Если при этом давление в магистрали значительно возрастает, возможно, клюв канюли упирается в стенку аорты, или, что еще хуже, достигает среднего слоя аорты (медиа), что может привести к ее расслоению. Канюля для ретроградной кардиоплегии устанавливается, как правило, до начала перфузии. Некоторые до начала перфузии забирают часть крови по венозной магистрали для последующей реинфузии. В такой крови сохраняются тромбоциты, эритроциты и факторы свертывания. Недостаток этого приема – в большем понижении гематокрита во время перфузии.
Начало перфузии
Перфузия начинается по указанию хирурга. Перфузиолог, в свою очередь, готовясь начать перфузию, должен громко оповестить об этом всех находящихся в операционной. Такое взаимное информирование позволяет избежать лишних ошибок и убедиться в готовности операционной бригады к началу перфузии. Анестезиолог с началом перфузии прекращает ИВЛ. Техника начала перфузии может отличаться в разных клиниках и у разных перфузиологов. Приведем пример того, на что нужно обращать внимание при начале перфузии в целях безопасности:
Кислород поступает в оксигенатор, с артериальной магистрали снят зажим. Насос начинает работу на малых оборотах, при этом контролируется давление в артериальной магистрали, чтобы убедиться в отсутствии препятствий кровотоку по ней. Если давление в артериальной магистрали внезапно возрастает, необходимо остановить перфузию и выяснить причину.
Причины повышения давления в артериальной магистрали
1. Перегиб магистрали или канюли
2. Неправильная канюляция
3. Зажим на аорту наложен слишком близко от канюли.
4. Канюля слишком мала
5. Подъем системного АД
6. Расслоение аорты
7. Блок артериального фильтра
После непродолжительного времени работы артериального насоса открывают венозный зажим, оценивая при этом отток венозной крови. Затем объемную скорость перфузии плавно увеличивают до индекса 2,4 л/мин/м2 . При плохом венозном оттоке проведение адекватной перфузии невозможно, поскольку расчетной скорости достичь не удастся. Выяснить причину плохого оттока нужно как можно скорее.
1. Перегиб венозной магистрали или канюли
2. Воздух в канюле или магистрали
3. Оксигенатор установлен слишком высоко
4. Использование наружного отсоса вместо коронарного (гиповолемия? – прим. перев.)
5. Жидкость быстро накапливается в интерстиции за счет низкой осмолярности.
6. Венозная канюля установлена неправильно, полая вена не дренируется.
7. Кровь покидает сосудистое русло по открытой кардиоплегической магистрали или ЛЖ-отсосу.
8. Кровотечение в результате случайного повреждения задней поверхности сердца.
9. Кровотечение из другого источника, например, язвенное.
Иногда при выраженном отрицательном давлении в венозной магистрали может возникать характерный шум. В этом случае нужно частично пережать магистраль зажимом.
Сразу после достижения расчетной скорости перфузии необходимо проконтролировать ряд стандартных показателей. Некоторые перфузиологи предпочитают при этом заполнять контрольный лист. При возможности контролировать эти показатели желательно непрерывно во время всей перфузии.
1. Объемная скорость соответствует расчетной
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.