Абдоминальный сепсис. Интенсивная терапия больных с абдоминальным сепсисом, страница 3

Второй вопрос, на который вы должны ответить себе при назначении антибактериальной терапии: какой это перитонит – вторичный или третичный, потому что та микрофлора, которая вызывает данные перитониты, она разная. Если речь касается вторичного перитонита, как правило это полимикробный характер микрофлоры и, как правило, представлена микрофлора обычным родом  Enterobacteriасae, чьи самые типичные представители Klebsiella pneumoniаe, протей, Acinetobacter. Большую значимость при вторичных перитонитах имеют бактероиды, и поэтому, когда мы назначаем антибактериальную терапию этой категории пациентов, как правило терапия идет комбинированная, т.е. она должна перекрывать род и Enterobacteriасae, и род бактероидов. Если речь идет о третичном перитоните, мы еще раз повторим, это перитонит после релапаротомий, это нозокомиальные перитониты, т. е сразу пациент получал предшествующую антибактериальную терапию, т. е у него уже был фактор риска того, чтобы развились или имели значимость резистентные штаммы. Т.е это будет та же Klebsiella Pneumoniae, но уже продуцирующая бета-лактамазы расширенного спектра действия. И если банальные цефалоспорины третьего поколения, такие как цефтриаксон и цефотаксим замечательно работают в плане Klebsiella Pneumoniae, то уже, естественно, данная группа препаратов не будет годна для лечения третичного перитонита, и рассчитывать на успех мы не можем. Т.е, говоря вот это, мы подошли к третьему блоку, на который мы должны ответить. Получал ли пациент предшествующую антибактериальную терапию? Есть ли у него факторы риска для развития госпитальных резистентных штаммов?

Следующий вопрос, на который мы должны ответить, это тяжесть состояния пациента. Идеально на сегодняшний день определять тяжесть состояния по интегрированным общепринятым международным шкалам. Для нашей больницы, пересмотрев их все мы считаем, что наиболее адаптированная для нас это APACHE II. И, когда газоанализатор находится в «боевом» состоянии, то, на сегодняшний день, все пациенты, с тяжёлым сепсисом и септическим шоком обязательно оцениваются по шкале APACHE II. Если тяжесть состояния по этой шкале до 15 баллов, то можно предложить схему антибактериальной терапии, если это вторичный перитонит, обычными антибиотиками, то есть, работающие в плане Enterobacteriaсаe. Если тяжесть состояния по шкале APACHE II более 15 баллов, то здесь, как правило назначаются антибиотики резерва как старт.

При назначении антибактериальной терапии учитываются следующие моменты:

1. Есть или нет у пациента вторичные органные расстройства. В первую очередь нас интересуют инфекционные осложнения. Очень часто это осложнение возникает у категории пациентов с абдоминальным сепсисом. Например, пациент поступает с абдоминальным сепсисом, и уже имеется пневмония. Пусть она будет не вентилятор-ассоциированной пневмонией, но, тем не менее, она уже есть. Т.е. это тоже очень важно. И, естественно, учитываются органные расстройства, о чем мы с вами говорили изначально, т.е. с учетом того, что у нас больше становится лиц пожилого и старческого возраста, это соответственно сопутствующая патология, проявление в той или иной степени органной недостаточности, в первую очередь почечной недостаточности. Идет очень много пациентов с сахарным диабетом, это всегда нефропатия, всегда ХПН какой-то стадии, и поэтому при назначении антибактериальной терапии, конечно, мы должны учитывать этот момент.