Абдоминальный сепсис. Интенсивная терапия больных с абдоминальным сепсисом, страница 2

Следующая классификация, которую вы должны знать, это то, что существует четыре  большие группы абдоминального сепсиса:

1. перитонеальный сепсис, т.е. собственно тот, с которым мы встречаемся чаще всего
2. холангиогенный сепсис
3. интестинальный сепсис. Здесь я бы хотела акцентировать внимание вот на чем. Речь идет не только о нарушении целостности желудочно-кишечной трубки, но и об эндогенном интестинальном сепсисе, когда чаще  всего вот что происходит, например, пациент оперируется и по каким-то причинам хирурги нам не разрешают проводить нутритивную поддержку энтерально, либо у пациента есть какие-то противопоказания к энтеральной нутритивной поддержке. Вот в таком случае развивается прорыв микрофлоры через барьер, поступление в портальную систему и мы вот ходим, вроде бы все ничего, а у пациента клиника сепсиса.
4. последняя большая группа – это панкреатогенный сепсис, который развивается либо на фоне гнойно-деструктивных изменений в поджелудочной железе, либо на фоне осложнений панкреанекроза.

Вот это та основная классификация абдоминального сепсиса, которая на сегодняшний день присутствует. Определений самого абдоминального сепсиса тоже очень много. Нам импонирует больше всего определение Виктора Сергеевича Савельева. Абдоминальный сепсис – это синдром системной воспалительной реакции на развитие деструктивного, воспалительного или инфекционного процесса в органах брюшной полости либо забрюшинного пространства с обязательным развитием полиорганной недостаточности. Главенствующее значение здесь имеет еще то, что есть невозможность устранения этого очага инфекции в ходе одной операции. Т.е. убрали, наглухо зашили без дренажей, без всего. А вот наличие дренажей, тампонов, проточно-промывного дренирования, это предполагает дополнительное инфицирование, наличие дополнительного источника инфекции. Иногда, вот буквально предыдущая группа была, мы разговаривали, доктор был из Кемерово. У них хирурги ведут перитониты, и у нас в Новосибирске очень многие клиники так работают, по программной релапаротомии, выполняется программная релапаротомия через сутки, через двое, через трое, что, естественно, повышает риск инфицирования. У нас, в нашей клинике, в основном используется только программная релапаротомия у пациентов с панкреанекрозом, где выполняется этапная некросеквестрэктомия. В остальном наши хирурги не ведут пациентов по такому пути.

А теперь непосредственно интенсивная терапия больных с абдоминальным сепсисом.

Мы понимаем, что вся категория этих пациентов, обязательно находится в отделении реанимации и, в принципе,  интенсивная терапия проводится по тем основным канонам, которые приняты на сегодняшний день с позиции доказательной медицины. Вот есть их семь основных блоков интенсивной терапии, которые используются у данной категории пациентов, вот по ним мы и работаем.

Первый блок, без которого просто рассчитывать на успех лечения невозможно, это, конечно, первичная санация очага инфекции. С этого начинается Родина. Это обязательно.

Второе – это антибактериальная терапия. Вопросы антибактериальной терапии пациентов с абдоминальным сепсисом очень значимы, и мы должны свою грамотность в вопросах антибактериальной терапии повышать все выше и выше, потому что та ситуация, которая складывается вот с этим классом препаратов, она просто неблагополучной становится. Если взять препарат, который буквально два года назад являлся препаратом выбора для лечения жизнеугрожающей инфекции из группы карбапенемов – тиенам, то на сегодняшний день в нашей клинике, разговаривая с другими стационарами, я вижу, что ситуация везде приблизительно одна и та же. Он уже не является препаратом выбора для лечения жизнеугрожающей инфекции. И тот вклад, который, к сожалению, вносим мы с вами, я имею в виду медицинский персонал, он достаточно весом в той ситуации, которая происходит. Поэтому вопросы антибактериальной терапии пациентов с абдоминальным сепсисом очень значимы. Поступает пациент к нам с вами в отделение. На какие вопросы мы должны с вами ответить, перед тем, как назначить ему антибактериальную терапию? Первое, мы должны четко знать, для чего мы и рассматривали с вами предыдущий блок, нозологическую форму. Т.е. то, чем болеет пациент, должны четко определиться с этим, потому что та тропность антибактериальных препаратов, которая характерна для этого класса лекарств, она нас интересует. Например, у пациента панкреанекроз, некротическая стадия. Такие препараты, как цефалоспорины 1 и 2 поколений, из первого поколения цефазолин, это наиболее значимый представитель, которого все знают, второе поколение – это зинацеф, аминогликозиды – амикацин, нетромицин, последнее поколение, они не проникают в ткань поджелудочной железы. И, поэтому, назначать антибактериальную терапию у пациентов с панкреанекрозом этими классами препаратов просто не грамотно.