Ранние послеродовые кровотечения. Тактика при кровотечении. Геморрагический шок, страница 4

-  бледность кожных покровов,

-  запустение подкожных вен на руках (трудности при пункции), умеренная тахикардия (до 100 в 1 мин.),

-  венозная гипотония,

-  артериальная гипотония отсутствует или слабо выражена.

Если кровотечение прекратилось, то купировать компенсированную стадию шока организм может самостоятельно. При продолжении кровотечения происходит дальнейшее углубление расстройств кровообращения, и наступает следующая стадия шока.

2 стадия – декомпенсированный обратимый шок

Разивается при кровопотере от 25 до 40%. Организм включает следующие этапы компенсации (централизация кровообращения), однако спазм периферических сосудов постепенно перестает компенсировать малый сердечный выброс, поэтому страдает гемодинамика. Кроме того, нарушения в микроциркуляторном русле приводят к нарушению функции жизненно важных органов.

Клинически на этом этапе отмечается:

-  артериальная гипотония (систолическое АД менее 100 мм рт.ст.),

-  выраженная тахикардия (120-130 в 1 мин.),

-  снижение ЦВД,

-  одышка,

-  бледность и холодность кожных покровов (спазм сосудов кожи), акроцианоз (периферическая гипоксия), холодный пот,

-  олигурия как следствие снижения почечного кровотока,

-  по причине нарушения микроциркуляции в головном мозге появляются нарушения сознания (сначала беспокойство, которое потом сменяется эйфорией и безразличием).

3 стадия – декомпенсированный необратимый шок

Развивается при кровопотере, превышающей 40% ОЦК. Децентрализация кровообращения приводит к резкому увеличению объема сосудистого русла, что на фоне снижения ОЦК сопровождается декомпенсацией кровообращения. Стадия характеризуется тяжелыми изменениями в микроциркуляторном русле (сладж-синдром).

Клиника:

-  крайняя бледность или мраморность кожных покровов, холодный пот, резкое похолодание конечностей,

-  систолическое АД падает ниже критических цифр,

-  пульс учащается до 140 в 1 мин. и выше, слабого наполнения и напряжения,

-  усиливаются расстройства внешнего дыхания (тахипное), к

-  ак результат критического снижения почечного кровотока развивается анурия,

-  ступор или потеря сознания.

Диагностика

Оценка тяжести геморрагического шока проводится не только по цифрам АД, а по комплексу показателей.

Цвет и температура кожных покровов – это показатель периферического кровообращения. Теплая и розовая кожа, розовый цвет ногтевого ложа даже при сниженном АД говорит о хорошем периферическом кровотоке. После надавливания на ногтевое ложе образующееся белое пятно быстро исчезает. Холодная и бледная кожа даже при нормальном АД свидетельствует о централизации кровообращения и нарушении перифетического кровотока. Мраморность кожных покровов и акроцианоз – это уже следствие глубокого нарушения периферического кровообращения, пареза сосудов (децентрализации кровообращения).

Частота пульса служит простым и важным показателем состояния больной только в сопоставлении с другими симптомами.

Шоковый индекс, или индекс Альговера – отношение частоты пульса к систолическому АД. В норме он равен 0,5. Следует помнить, что шоковый индекс информативен только до начала инфузионной терапии.

Кровопотеря ( в % ОЦК)	Индекс Альговера
10	0,8 и менее
20	0,9-1,2
30	1,3-1,4
40	1,5 и более

Почасовой диурез служит важным показателем, характеризующим органный кровоток.  Почасовой диурез должен быть не менее 0,5 –1 мл на 1 кг веса в 1 час.

ЦВД (центральное венозное давление) в норме равно 50-120 мм вод.ст. Снижение ЦВД свидетельствует о гиповолемии.

Если же ЦВД повышено на фоне инфузионной терапии, это свидетельствует о сердечной недостаточности (сердце не способно перекачать кровь, что ведет к переполнению венозной системы).

Гематокрит свидетельствует об адекватности кровообращения. У женщин он равен 0,43л/л, а при беременности снижается до 0,35 л/л. снижение гематокрита ниже 0,30л/л – угрожающий симптом, а ниже 0,25л/л  характеризует тяжелую степень кровопотери.