РАННИЕ ПОСЛЕРОДОВЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ
Ранний послеродовый период длится 2 часа и начинается после рождения последа. В течение этого времени происходит образование и закрепление тромбов в пережатых миометрием сосудах плацентарной площадке. Ранний послеродовый период родильница проводит в родовом блоке, каждые 15 минут бережно массируется матка. Опасность данного периоде заключается в возможном снижении тонуса матки, что приведет к освобождению просвета сосудов и «вымыванию» кровью плохо закрепленных тромбов.
Причины ранних послеродовых кровотечений
Гипотония матки – это снижение тонуса миометрия. Потеря мышечных волокон матки к сокращению имеет много причин.
1. Перерастяжение миометрия при многоводии, многоплодии, крупных размерах плода.
2. «Переутомление» мышечных волокон (истощение энергетического потенциала мышцы, необходимого для сокращения) в результате длительных родов, бурной родовой деятельности, дискоординации родовой деятельности, а также чрезмерной и длительной родостимуляции («биохимическая травма матки»).
3. Структурные изменения миометрия: замещение соединительной тканью, рубцами (после воспаления, кесарева сечения, при эндометриозе, миоме тела матки), а также неполноценность миометрия при аномалиях развития, половом инфантилизме.
4. Тяжелые экстрагенитальные заболевания с дистрофическими изменениями во всех органах, в т.ч. и в половой системе.
Клиника
Гипотоническое кровотечение может быть в 2 вариантах.
1. Порционное (дискретное) – кровь вытекает маленькими порциями (по 150-200 мл), при этом тонус матки снижается, а после ее наружного массажа и введении утеротонических средств тонус матки временно восстанавливается. Опасность этого кровотечения заключается в недооценке кровопотери, т.к. суммировать объем маленьких порций крови сложнее, а также в том, что восстановление тонуса матки создает впечатление благополучия (мнимого!). Тем временем постепенно прогессирует картина шока и ДВС-синдрома.
2. Диффузное кровотечение – носит обильный характер. При этом тонус матки резко снижен, плохо или не совсем восстанавливается при наружном массаже.
Характерной особенностью гипотонического кровотечения является его безболезненность, т.к. «повода» для боли нет (внутриматочное давление не повышено). Родильница может умереть во сне от кровопотери, не почувствовав кровотечения и не заметив ухудшение своего самочувствия! Это диктует необходимость тщательного наблюдения за ее состоянием и периодического массажа матки.
Задержка в матке частей плаценты или оболочек
Наличие постороннего тела в матке препятствует ее полноценному сокращению. Если в матки задержались остатки последа, кровотечение возникает сразу или спустя какое-то время, иногда длительное (через 1-2 суток и более).
Профилактика – тщательный осмотр последа, при котором проверяется целостность плаценты и оболочек, наличие добавочной дольки плаценты.
Травмы
Если причиной кровотечения является травма матки (разрыв) или родовых путей (шейки матки, влагалища), то оно будет характеризоваться следующими признаками:
- матка плотная
- кровь яркая, свертывается по мере вытекания.
Тактика при кровотечении
1 этап - кровопотеря больше физиологической (0,5% от массы тела), но не превышает 1% (около 400-600мл)
- катетеризация мочевого пузыря
- бережный наружный массаж матки через 1 минуту по 20-30 сек.
- Метилэргобревин 0,5мл+окситоцин 2,5 ЕД в/в струйно, затем перейти на внутривенное капельное введение окситоцина (2,5ЕД) на 40 мл физраствора в течение 30-40 минут.
- Ручное обследование стенок полости матки, массаж матки «на кулаке»
- Восстановление энергетического потенциала миометрия:Sol. Glucosae 40% - 100-150 ml + Insulini 12 ED; Sol. аc. аscorbinici 5% - 19ml, Cocarboxylasae 0,05-0,1; Sol.Calcii gluconatis 10% - 10ml.
- Рациональная инфузионная терапия
При отсутствии эффекта – переход к следующему этапу.
2 этап – кровопотеря составляет 1-1,5% от массы тела (около 600-1000 мл):
- окситоцин 10 ЕД в/в + простагландин Е2 1 мг в/в
- один из рефлекторных способов остановки кровотечения (шов Лосицкой, тампон с эфиром в передний свод), наложение клемм. Это используется при необильном (порционном) кровотечении, когда скорость кровопотери небольшая
- Рациональная инфузионная терапия
- Разворачивание операционной
3 этап - кровопотеря более 1,5% от массы тела (более 1000 мл)
- эндотрахеальный наркоз
- временная остановка кровотечения до стабилизации гемодинамики (клеммирование маточных сосудов)
- гистерэктомия
- рациональная инфузионная терапия.
Операция ручного обследования стенок полости матки преследует 3 цели:
- исключение разрыва матки
- удаление частей последа и сгустков крови
- массаж матки на кулаке.
Массаж матки на кулаке проводится так: внутренняя рука, сжатая в кулак, находится в матке, а левой рукой через переднюю брюшную стенку производится бережный ее массаж. Это вызывает резкое раздражение рефлексогенных зон и сокращение матки. Данная операция эффективна, однако имеет 2 недостатка:
- повреждение эндометрия (базального слоя)
- массивное проникновение тромбопластина в сосудистое русло может запустить механизмы ДВС.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
