Ранние послеродовые кровотечения. Тактика при кровотечении. Геморрагический шок, страница 2

Рефлекторные методы остановки кровотечения проводятся с целью рефлекторного сокращения матки вследствие длительного раздражения рецепторных зон.

Шов Лосицкой накладывается двойной шелковой ниткой на заднюю губу шейки матки (вкол снаружи – выкол изнутри – вкол изнутри – выкол снаружи) и крепко завязывается. Задняя губа шейки матки получается «собранной в гармошку», что приводит к раздражению рецепторов и рефлекторному сокращению матки.

Тугая тампонада переднего влагалищного свода с эфиром. Эфир при испарении снижает температуру поверхности, с которой испаряется (в данном случае – слизистой переднего свода), холодовое раздражение рецепторов приводит к сокращению матки.

Клеммирование маточных сосудов по Генкелю-Тикинадзе и Бакшееву представляет собой травматичную операцию и сегодня практически не применяются. Их цель состоит в механическом пережатии маточных артерий. Эти методы можно использовать как временное мероприятие для остановки кровотечения при переводе в операционную. Клеммы снимаются только тогда, когда наложены зажимы на маточные сосуды!

Среди оперативных способов остановки кровотечения (путем лапаротомии) существует перевязка маточных артерий, внутренних подвздошных артерий и яичниковых артерий. Резкая ишемия матки вызывает сокращение миометрия, что может снять необходимость в гистерэктомии. При перевяке всех 3 пар артерий кровоснабжение матки осуществляется по коллатералям (a.sacralis media, a.rectalis superior, a.iliolumbalis).

При неэффективности этих мер и большой скорости кровотечения производится удаление источника кровотечения – гистерэктомия. Объем  (ампутация или экстирпация матки) операции в каждом случае решается индивидуально и зависит от состояния больной, объема кровопотери, наличия коагулопатии, причины кровотечения. Ампутация матки – удаление тела матки, шейка матки оставляется, экстирпация матки – удаление матки полностью. В любом случае придатки матки оставляются. Преимущество ампутации заключается в ее меньшей травматичности, меньшем времени операции, меньшей вероятности выпадения и опущения половых органов впоследствии. Однако в неблагоприятных случаях (например, при ДВС-синдроме), может возникнуть кровотечение из культи шейки матки, что потребует релапаротомии.

Во время операции при большой кровопотере и геморрагическом шоке после наложения клемм на маточные сосуды операцию следует приостановить до нормализации гемодинамики, после чего приступить непосредственно к гистерэктомии.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ  ШОК

В норме объем циркулирующей крови у мужчин составляет 7,5% от массы тела, или 75 мл/кг; у женщин – 6,5% от массы тела, или 65 мл/кг. В среднем ОЦК равен 5л, из которых на долю клеток крови приходится 2л, на долю плазмы крови – 3л.

Распределение крови в различныхъ видах сосудов неодинаково. В венах находится 70% всей крови, в артериях – 20%, в капиллярах – 10%. Объем капилляров (микроциркуляторного русла) очень велик. Однако оно заполнено кровью не целиком, поскольку на 1 открытый капилляр приходится 2 закрытых.

Сердечно-сосудистая система абсолютно «не терпит» пустоты. Поэтому в норме объем циркулирующей крови соответствует объему сосудистого русла. Организм обладает большим количеством механизмов, регулирующих объем сосудистого русла и ОЦК.

Классификация  кровопотери

При физиологическом течении родов кровопотеря не должна превышать 10% ОЦК, или 0,5% от массы тела беременной. Однако если масса тела выше 90 кг, то кровопотеря вычисляется из цифры 90 кг (т.е. не более 450 мл), т.к. при ожирении много жировой ткани, которая васкуляризирована бедно, поэтому ОЦК не соответствует массе тела.

Патогенез геморрагического шока

Кровопотеря приводит к снижению ОЦК, следовательно к сердцу будет притекать меньшее количество крови, чем в норме (снижение венозного возврата), поэтому минутный объем сердца падает.