ИММУНОКОНФЛИКТНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Этиология
Известно 14 основных эритроциратных групповых систем, объединяющих более 100 антигенов, а также многочисленные частные и общие с другими тканями эритроцитарные антигены. ГБН обычно вызывает несовместимость плода и матери по резус- или АВО-антигенам, редко – по другим антигенным системам (ввиду их меньшей иммуногенности) – Kell, Duffi, Kidd, S, M и др.
Антигенная система резус состоит из 6 основных антигенов, синтез которых определяют 3 пары генов, обозначаемых либо C, c, D, d, E, e. Резус-положительные эритроциты содержат D-фактор, а резус-отрицательные его не имеют, хотя в них есть обязательно (за редким исключением) другие антигены системы резус. Существование d-антигена не доказано, антитела к нему не выявлены, и когда пишут d-антиген, имеют в виду отсутствие D-антигена. Полное отсутствие антигенов системы резус часто приводит к гемолитической анемии.
D-антиген – липопротеин, расположенный на внутренней поверхности мембраны эритроцитов, а антигены системы АВ – на наружной.
Несовместимость по АВО-антигенам, приводящая в ГБН, обычно бывает по А-антигену. Риск резус-аллоиммунизации – 16%, если мать и ребенок не совпадают по АВО-антигенам, и 1,5%, если они по ним совместимы. Если ГБН развивается при двойной несовместимости ребенка и матери (мать О(1)Rh(-), а ребенок А(11) Rh(+) или В(111)Rh(+)), то риск изоиммунизации 3-6%, и она обусловлена, как правило, А- или В-антигенами.
Для изоиммунизации необходимо проникновение крови плода в кровь матери. Хотя считается, что в норме они не смешиваются, эритроциты плода с 16-18 недель регулярно обнаруживают в крови 75% беременных, но обычно их объем минимальный – 0,1-0,2 мл, он недостаточен для иммунизации. Наиболее выраженная трансплацентарная трансфузия происходит во время родов, но она опять-таки невелика – 3-4 мл.
Попаданию крови плода в кровоток матери способствуют факторы, повреждающие ворсины плаценты и идущие в них сосуды. Из них эритроциты плода проникают в лакуны межворсинчатого пространства и оттуда по венам матки – в общий кровоток. К данным факторам относятся следующие.
1) Искусственное разрушение ворсин: кесарево сечение, ручное отделение плаценты, операция наложения акушерских щипцов, экстракции плода за тазовый конец, акушерские повороты, т.е. травмы плаценты. В эту группу входят также аборты и выкидыши, поскольку резус-антигены появляются на эритроцитах плода рано – на 8-9 неделе, поэтому после абортов тоже может быть изосенсибилизация, хотя обычно она возникает после выкидышей в сроке 20 недель и более.
2) Повреждение ворсин вследствие «внутренних» причин: преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, низкой плацентации или предлежании плаценты, некроз ворсин при гестозе, артериальной гипертензии, воспалении плаценты.
Помимо попадания крови плода, изоиммунизация развивается после переливания несовместимой крови, а также после определенных вакцинаций. Микробные штаммы для некоторых вакцин выращивают на питательных средах, один из компонентов которых по структуре очень напоминает А-антиген, к нему образуются антитела, способные реагировать не только с компонентом вакцины, но и с А-антигеном. Кроме того, возможно образование перекрестных антител к некоторым лекарствам и пищевым продуктам.
Патогенез
В ответ на попадание чужеродного антигена в организме матери запускается иммунный ответ с формирование антиД- антител – сначала IgM, затем IgG. Поскольку при беременности возникает иммунодефицит, время, необходимое на образование антител, занимает в среднем , может длиться нед. Поэтому обычно ГБН развивается не во время данной беременности, а при последующих.
При групповой несовместимости ГБН возникает не в каждом случае. Естественные антитела у 0(1) женщин – альфа- и бета-агглютинины – крупномолекулярные IgM, через плаценту не проникают. Иммунные антиА и антиВ-антитела являются IgG. Они делятся на IgG1, IgG3, вызывающие гемолиз, и IgG2, вызывающие только агглютинацию. Только у 10% детей, у которых в крови есть эти иммуноглобулины, разовьется ГБН, потому что часть антител связывается с антигенами (АВ) на других тканях. ГБН развивается только при наличии IgG1 и IgG3.
Существует теория, объясняющая гемолиз у плода после рождения попаданием сенсибилизированных материнских лимфоцитов в кровь плода при рождении, которые начинают разрушать эритроциты («трансплантат против хозяина»).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.