При подозрении на острую ПОНРП в первую очередь необходимо оценить состояние плода, т.к. страдание плода – самый ранний ее симптом. Это очень важно в тех случаях, когда отслойка незначительная (легкая степень), выраженность симптоматики невелика (например, небольшие боли, скудные кровянистые выделения, гипертонуса матки, локальной болезненности и нарушений гемодинамики нет). Необходимо провести кардиотокографическое исследование в течение некоторого времени, чтобы удостовериться в отсутствии прогрессирования отслойки. Если плод не страдает, назначается постельный режим и проводится динамическое наблюдение. Наличие признаков острой гипоксии плода свидетельствует о прогрессировании отслойки и требует немедленного родоразрешения.
При отслойке плаценты средней и тяжелой степени диагноз поставить, как правило, легче. В данных случаях плод страдает сильно или гибнет. Хотя кесарево сечение у беременной или роженицы с мертвым плодом не производится, ПОНРП является исключением. Это объясняется тем, что в данном случае абдоминальное родоразрешение проводится не в интересах плода, а в интересах матери.
1. Существует циркуляция крови между ретроплацентарной гематомой и сосудистым руслом матери, в больших количествах тромбопластин поступает в кровоток и запускае ДВС. Чем раньше этот круг будет прерван, тем меньше вероятность развития коагулопатии потребления.
2. По мере роста гематомы происходит формирование матки Кувелера (маточно-плацентарной апоплексии), которая препятствует сокращению матки и приводит к гипотоническому кровотечению. Поэтому чем раньше будет опорожнена матка, чем меньше будут морфологические изменения в миометрии.
Таким образом, если выставлен диагноз прогрессирующей ПОНРП, необходимо экстренное родоразрешение. Вид родоразрешения зависит от акушерской ситуации.
Во 2 периоде родов при локализации головки плода в узкой части полости малого таза и ниже возможна операция наложения акушерских щипцов (полостных или выходных), а при тазовом предлежании – операция экстракции плода за тазовый конец.
После рождения плода плацента рождается вместе с ним (при тотальной отслойке). Если же отслойка частичная, показано ручное отделение плаценты и выделение последа с последующим ручным обследованием стенок полости матки для исключения разрыва матки и исключения гипотонии ее.
Во время беременности, в 1 периоде родов и во 2 периоде родов при локализации головки выше, чем в узкой части полости малого таза условий для родоразрешения через естественные родовые пути нет, поэтому методом выбора является операция кесарева сечения. Во время операции после извлечения плода плацента оказывается свободно лежащей в матке (при тотальной отслойке) или отделяется рукой. Обязательно осматривается не только передняя поверхность матки, но и задняя ее стенка для обнаружения участков маточно-плацентарной апоплексии. Если этих очагов нет, после небольшого наблюдения за ее тонусом (не будет ли эпизодов его снижения) операция завершается. Если очаги маточно-плацентарной апоплексии есть, но они по размеру невелики, и матки хорошо сократилась, следует провести наблюдение за тонусом матки в течение некоторого времени, и при отсутствии эпизодов гипотонии завершить операцию. Если же обнаруживается типичная матка Кувелера, то показана экстирпация матки без придатков.
Экстирпация матки показана в 2 случаях: при наличии матки Кувелера и развитии ДВС-синдрома. Выполнение ампутации матки (когда убирается тело матки, а шейка матки оставляется) считается ошибкой, т.к. из шейки впоследствии может развиться кровотечение, и необходима будет релапаротомия для экстирпации шейки матки.
После рождения или извлечения последа необходимо внимательно рассмотреть материнскую поверхность плаценты. При «старой» отслойке на ее поверхности будет фасеткообразное вдавление. При «свежей» отслойке на участке плаценты будет прикрепленный сгусток крови (организовавшаяся ретроплацентарная гематома). Локализацию и размер участка отслойки необходимо описать в протоколе операции.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.