1. Основным фактором, предрасполагающим к ПОНРП, является патология сосудов матки и эндометрия. В результате различных заболеваний, приводящих к артериальной гипертензии, сосуды становятся хрупкими, ломкими, и при воздействии какого-либо другого фактора их целостность нарушается. Поэтому группой риска по ПОНРП являются беременные с гипертонической болезнью, вторичными артериальными гипертензиями (патология почек, эндокринные заболевания и др.), сахарным диабетом, а также беременные с гестозами (гестоз сопровождается артериальной гипертензией). Повышение уровня АД диастолического выше 120 мм рт.ст. вызывает нарушение стенки сосудов матки и их разрыву.
Неполноценности сосудов способствуют также перенесенные воспалительные процессы матки, частые внутриматочные манипуляции (аборты, выскабливания), аномалии развития половых органов.
2. Резкое уменьшение внутриматочного давления при быстром излитии большого количества околоплодных вод при многоводии, при рождении первого плода при многоплодии, особенно если масса первого плода выше, чем масса второго. При этом матки резко сокращается, и прогестероновый блок не в состоянии удержать плацентарную площадку от сокращения, а также падает внутриамниотическое давление, удерживающее плаценту.
3. Короткая пуповина.
4. Травмы – удар по животу может привести к механическому повреждению плаценты и возникновению гематомы.
5. Запоздалый разрыв плодного пузыря. Когда головка плода начинает продвижение при полном открытии маточного зева, а плодные оболочки не разрываются, головка тянет оболочки за собой, а они в свою очередь тянут край плаценты, способствуя ее отслойке.
6. Аутоиммунные заболевания, в частности, антифосфолипидный синдром. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИКи) «оседают» на стенке сосудов, повреждая эндотелий и приводя к повышенной ломкости сосудистой стенки.
Говоря об этиологии ПОНРП, следует подчеркнуть, что действие всех этих факторов наиболее вероятно приведет к отслойке при существовании первого фактора, являющимся предрасполагающим.
Патогенез
Нарушение связи якорных ворсин с эндометрием приводит к повреждению сосудов. Кровь из сосудов сначала скапливается в децидуальной ткани, а потом начинает проникать в межворсинчатое пространство. Нарастающая гематома способствует отслаиванию все новых участков плаценты. Сосуды матки не имеют мышечной оболочки, поэтому самостоятельно спазмироваться и остановить кровотечение не могут.
Дальнейшее течение событий может быть различным. Наиболее благоприятный вариант – тромбирование нарушенных сосудов, их сжатие мышцей матки, «тампонада» гематомой, в результате чего гематома не нарастает. В дальнейшем она либо организуется, либо опорожняется через цервикальный канал.
Неблагоприятный вариант – рост гематомы с отслаиванием все новых и новых участков плаценты (вплоть до полной отслойки). Гематома может отслаивать плодные оболочки и опорожняться наружу (открытый тип), а может накапливаться в замкнутом пространстве (в центре плаценты – закрытый тип). По мере роста гематомы кровь начинает пропитывать миометрий вплоть до серозной оболочки. При этом могут образовываться параметральные гематомы или разрывы серозной оболочки с возникновением внутрибрюшного кровотечения (редко). Пропитанная кровью мышца матки теряет способность к сокращению, поэтому выглядит мягкой, дряблой. Внешний вид матки очень характерен – на ее поверхности формируются участки синего цвета, которые называются маточно-плацентарной апоплексией. Такая матки носит название матки Кувелера. К сокращению она не способна, поэтому опасна в отношении гипотонического кровотечения.
В ретроплацентарной гематоме происходит постоянная циркуляция крови. При росте гематомы давление крови в ней начинает превышать давление в приводящих сосудах, и кровь из гематомы проникает в кровоток матери. Поскольку кровь в гематоме содержит микросгустки, участки ткани и клетки (т.е. тромбопластин), запускается механизм активации свертывающей системы крови по внешнему механизму с развитием ДВС. Это происходит очень быстро, поэтому при постановке диагноза ПОНРП показано немедленное родоразрешение (прекращение поступления в кровь тромбопластина).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.