Инструкция по страхованию имущества граждан., страница 9

6. Должность ___________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О КВАРТИРЕ :

1.  Принадлежит Страхователю на праве : а) собственности; б) муниципальная; в) ведомственная; г) кондоминиум.

2.  Стоимость: а) рыночная (действительная) _____________ б) балансовая (справка БТИ) _________

3.  Адрес места нахождения: ______________________________________________________________

4.  Этаж: а) первый; б) промежуточный; в) последний (нужное подчеркнуть). Общая площадь:_____кв.м.

5.  Возможность доступа в подъезд: а) свободный; б) кодовый замок; в) домофон; г) консьержка (нужное подчеркнуть).   Иное: ____________________________________________________________________

6.  Лоджии, балконы (да / нет); застекленные ( да / нет );  наличие решеток ( да / нет )

7.  Вход в квартиру: а) непосредственно у лифта; б) через отгороженное помещение (нужное подчеркнуть)

8.  Наличие собаки ( да / нет ); Блокировочные элементы ______________________________________

(решетки  на окнах, металл. двери)

9.   Наличие сигнализации ( да / нет ) : а) пожарной; б) охранной __________________________________________

(номер договора, с какой организацией заключен)

10.  Место хранения драгоценностей и ценных вещей: а) в сейфе; б) вне сейфа (нужное подчеркнуть)

11.  Наличие источников открытого огня (указать конкретно): __________________________________

(газовая плита, камин, колонка, иное)

12.Наличие горючих, взрывоопасных, агрессивных веществ:___________________________________

(при наличии, указать конкретно)

13. Наличие коммуникаций   / год последнего ремонта коммуникаций /  состояние:

Водоснабжение           да / нет   /_________ / ___________

Газоснабжение            да / нет   /_________ / ___________

Электроснабжение     да / нет   /_________ / ___________

Теплоснабжение        да / нет   /_________ / ___________

Канализация               да / нет   /_________ / ___________

14. Описание и расчет стоимости внутренней отделки:

Элементы внутренней отделки		Материал	Количество кв. метры	Цена за единицу	Стоимость
Пол	Комнаты
	Коридор
	Холл
	Кухня
	санузел
Потолок	Комнаты
	Коридор
	Холл
	Кухня
	санузел

Элементы внутренней отделки		Материал	Количество кв. метры	Цена за единицу	Стоимость
Стены	Комнаты
	Коридор
	Холл
	Кухня
	санузел
Инженерное оборудование
Встроенные шкафы
Двери
Окна

ВСЕГО:   ________________

15. Использование квартиры третьими лицами: ( да / нет ) _____________________________________

16. Находится ли кто-либо из проживающих в квартире постоянно: ( да / нет ) ____________________

17. В отношении квартиры уже имеются другие договоры страхования: ( да / нет ) ________________

18. Были ли страховые случаи в отношении страхуемой квартиры за последние пять лет ( да / нет )

19. Характер страхового случая и время его наступления ______________________________________

_______________________________________________________________________________________

СВЕДЕНИЯ О ЗДАНИИ, В КОТОРОМ НАХОДИТСЯ СТРАХУЕМАЯ КВАРТИРА

1. Тип здания: а) кирпичное; б) панельное; в) блочное ( нужное подчеркнуть); г) иное _____________