Адрес строения (участка): ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
Проживание :_ÿПостоянное;__ÿСезонное_(____________________________);__ÿПо выходным дням._
(указать период проживания - сезон)
Количество этажей :_ÿ_кв.м___Элементы строения:__ÿ_Мансарда____кв.м__ÿ_Веранда____кв.м__
Материал: ___(_________________________)_____(____________________)___(___________________)
__ÿТерраса_______кв.м_____ÿ_Балкон____кв.м_____ÿ_Крыльцо____кв.м______ÿ_Подвал____кв.м
(материал:___________________) (материал:________________) (материал:_________________) (материал____________)
Общая площадь (кв.м): _________
Страхование: с фундаментом / без фундамента (ненужное зачеркнуть)
Характеристики фундамента: 1.Глубина заложения (см) _______
2. Материал:___ÿ_Бетон;___ÿ_Кирпич;___ÿ_Камень;___ÿ_Иное:___________________________
3. Тип:__ÿ__Ленточный;___ÿ_Столбчатый;___ÿ_Иное:__________________________________
Материал стен:___ÿ_Кирпич;___ÿ_Бетон;___ÿ_Дерево;___ÿ_Иное:_____________________
Отделка :_внешняя (________________________________); внутренняя (______________________________)
Крыша (тип):___ÿ_1-скатная___ÿ_2-скатная___ÿ_Ломаная_____
Материал кровли:__ÿ_Металл;_ÿ_Шифер;_ÿ_Черепица;_ÿ_Рубероид;__ÿ_Иное:____________
2. Наличие и состояние сетей коммуникаций:
Электроснабжение:_ÿ_Нет;__ÿ_Есть:___ÿ_Удовлетворительное;___ÿ_Неудовлетворительное------
Газоснабжение :__ÿ_Нет;__ÿ_Есть__(вид):_ÿ__Магистраль;__ÿ_Баллон_____________________-_
Отопление:__ÿ_Нет;__ÿ_Есть (вид):_(__________________________________________________)
Наличие блокировочных элементов (металл. двери, решетки, ставни):ÿ_Нет;_ÿ_Есть: (_____________________)
3. Страховая стоимость основного строения (расчетная):
________________________________________________________________________________________________
Страховая сумма (согласованная0 основного строения:______________________________________________
что составляет ______% от страховой стоимости
4. Другие строения:
№ п/п |
Назначение Год постройки (ремонта) |
Общая площадь кв.м. |
Материал конструктивных элементов |
Страховая сумма. Коэффициент выплат |
Страховые риски (указать номер риска) |
||
Фундамент |
Материал стен и отделки |
Кровля |
|||||
Итого по п.п.2-4:________________
Общая страховая сумма (по всем строениям):______________________________________________
5. Дополнительные сведения:____________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наличие внешнего ограждения:_ÿ_Нет;_ÿ_Есть (вид):__________________________________________
Наличие охраны:_ÿ_Нет;_ÿ_Есть (вид):_______________________________________________________
Ориентировочное время прибытия пожарной охраны:__________________________________________________
6. Особые отметки:______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Выгодоприобретатель по данному Договору страхования (Ф.И.О., год рождения):
_______________________________________________________________________________________
Договор страхования заключен :БЕЗ ОСМОТРА / С ОСМОТРОМ (ненужное вычеркнуть)
С Условиями страхования строений, изложенными в Правилах Страховщика ознакомлен и согласен:
Заявитель (Страхователь) (Подпись. Фамилия. Инициалы0:
_______________________________________________________________________________________________
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.