Хронический сублейкемический миелоз (История болезни 54-летнего пациента)

Паспортная часть

Паспортная часть

Возраст: 54 года )

Домашний адрес: Балахтинский район

Профессия и место работы: зам главы администрации р-на по с/х

Группа крови: I(0) Rh(+)

Дата поступления: 2003

Дата выписки: 2003

Диагноз при направлении: Хронический сублейкемический миелоз

Диагноз клинический: Хронический сублейкемический миелоз.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз.

ЖКБ. Диффузный  поверхностный гастрит вне обострения.

Жалобы при поступлении

Не предъявляет

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 1996 года, когда после тяжелой физической нагрузки появились резкие боли в левом подреберье. Была вызвана скорая помощь. После введения в/в препарата (какого не знает) боли купировались. На следующий день обратился к участковому терапевту. В анализе крови выявили плохие показатели (какие точно не знает), но обследоваться не стал. В том же году находился на санаторно-курортном лечении в «Красноярском Загорье», где было проведено УЗИ внутренних органов, которое показало увеличение селезенки до 16 см, не большое увеличение печени. По поводу данных изменений было рекомендовано обследование в ККБ№1, но больной отказался в связи с хорошим самочувствием. С января 2002г. находится под наблюдением гематолога в ККБ№1 с диагнозом: Хронический сублейкемический миелоз. На тот момент в анализе крови: лейкоцитоз до 14,0 10⁹/л, на УЗИ: селезенка 18,5 9,0 см. Была рекомендована госпитализация, но больной отказался. 23.10.2002г. перенес ОИМ. Лечился в ЦРБ, где впервые выявили высокие цифры тромбоцитов. Из анализа крови (15.11.2002г.): лейкоциты 16,2 10⁹/л, миел 2 п 3 с 76 м 4 л 15, тромбоциты 462 тыс., СОЭ 12 мм/ч, УЗИ: гепатоспленомегалия (селезенка 19,5 9,3 см). После выписки из стационара находился на санаторно-курортном лечении в «Красноярском Загорье». В конце декабря 2002г. больной дал согласие на госпитализацию в ККБ№1. 08.01.2003г. был госпитализирован в гематологическое отделение для уточнения диагноза и лечения. При поступлении в стационар в анализе крови: Нb 128г/л, эритроциты 3,8 10¹²/л, лейкоциты 13,7 10⁹/л, миел 3 п 1 с 82 м 4 л 10, тромбоциты 524 тыс., СОЭ 27 мм/ч. За время пребывания в стационаре было проведено УЗИ: умеренная гепатомегалия (правая КВР 17,3 левая ККР 11,6), выраженная спленомегалия (19,3 9,1 см), а также пункция селезенки: препарат умеренноклеточный. Представлены 3 ростка кроветворения: миелоцит, гранулоцит, эритроцит, встречаются единичные мегакариоциты. % лимфоцитов 14,5. Соотношение лейко/эритро 11,2/1. Мегакариоциты 1/100. Результаты вышеперечисленных исследований подтвердили диагноз: Хронический сублейкемический миелоз. По этому поводу больному проводится цитостатическая терапия.    

Anamnesis vitae

Семейное положение: женат, 2 сына, 1 дочь.

На настоящей должности состоит в течение  11 лет, до этого находился также на руководящих должностях.

Из перенесенных заболеваний отмечает редкие ОРЗ, гепатит (какой не знает) в детстве, с 1984г. – ЖКБ, 23.10.2002г. – ОИМ. Туберкулез, онко-, вензаболевания отрицает.

В 1990г. – аппендектомия. Гемотрансфузий не проводилось.

Наследственный анамнез: отец умер от рака желудка, мать жива.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Вредные привычки: с 30 до 45 лет курил по 15 сигарет в день, затем