ИМВП. Дисметаболическая нефропатия (История болезни 12-летней пациентки)

Уральская государственная медицинская академия

Кафедра детских болезней

Ведущий преподаватель

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: ИМВП. Дисметаболическая нефропатия

Куратор

2 0 0 3

Ф.И.О. ____________

Возраст ___________ 12 лет 6 месяцев

Пол _______________ женский

Национальность ___ русская

Место посещаемого детского коллектива___ школа № 142, кл. 7Д

Домашний адрес пациента

Ф.И.О. и адрес ближайших родственников __ мать. Адрес тот же.

Дата поступления в клинику _ поступила в детскую больницу №8 города Екатеринбурга 13.02.2003 по направлению поликлиники по месту жительства для обследования и уточнения диагноза.

Направительный диагноз _ Гастрит. Почечные колики.

Жалобы

На момент поступления ребенок предъявлял жалобы на тошноту, рвоту, приступообразные боли в животе, иногда боли в левой поясничной области и головные боли. Данные симптомы не были связаны с приемом пищи, физической нагрузкой, переохлаждением, снимались нош-пой или проходили самостоятельно через 1-2 часа после возникновения.

За несколько дней до поступления в больницу боли наблюдались по всему животу, больше в правой подвздошной области, температура поднималась до 38,5 ºС, головная боль, один день ничего не ела, так как не было аппетита.

Стул во время болей в животе был нерегулярный, 1 раз в 2-3 дня, плотный.

Дополнительный расспрос

Жалоб на изменение самочувствия во время настоящего заболевания больная не предъявляет. Иногда бывает снижена работоспособность, но учиться хорошо. Изменение массы тела за время болезни не отмечается. За 2-3 дня до обращения в поликлинику температура поднималась до 38,5 ºС, снизилась до нормальной в течение 2 дней. Повышение температуры сопровождалось повышенной потливостью, температура постепенно снизилась до нормальной на второй день.

Жалобы, характерные для патологии нервной системы и органов чувств:

Головная боль раньше наблюдалась где-то 1 раз в две недели чаще по утрам, средней интенсивности в височных и затылочной областях. Проходили самостоятельно в течение дня. Во время данного заболевания (последний месяц) головные боли участились, были связаны с температурой или болью в животе, имели разлитой характер, больше в затылочной области. После приема препаратов, содержащих парацетамол боли проходили.

За два-три дня до обращения в поликлинику во время диспепсических рассторойств наблюдалось небольшое головокружение и шум в голове.

Сон хороший, 8 часов в сутки. Настроение спокойное, ровное, в отношении с окружающими доброжелательная.

Внимание и память хорошие. Обмороков, нарушения походки, гиперкинезов, судорог, нарушений кожной чувствительности не было.

Слух, зрение, обоняние, осязание и вкус без отклонений от нормы.

Жалобы, характерные для поражения кожи и опорно-двигательного аппарата:

Сыпей, зуда не обнаруживается. Болей в мышцах, суставах, костях, позвоночнике нет.

Носовое дыхание свободное, небольшое количество серозного отделяемого из носовых ходов, без запаха.

Болей в горле нет, небольшой влажный кашель,  постоянный. Болей в грудной клетке нет, одышки нет.

Жалобы, типичные для патологии сердечно-сосудистой системы:

Одышки нет. Боли в области сердца возникают после серьезной физической нагрузки, проходят самостоятельно в покое в течение 30 минут. Ранее ставили диагноз аритмия. Ощущения перебоев, сердцебиения не наблюдается. Отеков нет.

Жалобы, типичные для патологии системы пищеварения:

Аппетит снижен. Во время подъема температуры не ела целый день. Питается плохо, есть заставляет мама. Саливация в ротовой полости нормальная или немного повышена. Во время болей в животе была отрыжка кислым. Тошнота, рвота независимо от приема пищи с кислым запахом наблюдались только во время данного заболевания за 2 – 3 дня до обращения в поликлинику.

Боли в животе отмечались совместно с тошнотой, рвотой, отрыжкой. По всему животу, больше в правой подвздошной области, тупая, средней интенсивности, не связанная с приемом пищи, актом дефекации.

Наблюдалось небольшое вздутие живота. Стул нерегулярный, 1 раз в 2-3 дня, в больнице стул после клизмы. Плотный, оформленный плохо смывается.

Жалобы, типичные для патологии системы мочеотделения:

Днем мочится 5 раз, ночью практически не бывает. Количество мочи около 800 мл. Дизурических явлений нет. Цвет мочи соломенно-желтый.

Боли в правой поясничной области, непостоянные, тупые, небольшой интенсивности, иррадиируют в живот, не связаны с мочеиспусканием.

Анамнез заболевания

Ребенок заболел, предположительно, в конце января 2003 года