Схема написания истории развития ребенка

Красноярский государственный медицинский университет

Кафедра поликлинической педиатрии  и пропедевтики

детских болезней с курсом ПО

                                                         Зав. кафедрой,  д.м.н., доцент

                                          Галактионова М.Ю.

                                 Преподаватель:

ИСТОРИЯ  РАЗВИТИЯ  РЕБЕНКА

Ф.И.О., возраст ребенка

                                          Куратор:

Студент (Ф.И.О), группа

Красноярск, 2008 г.

Схема написания  истории развития ребенка

(для студентов 5 курса лечебного факультета)

Фамилия, имя, отчество ребенка

Пол

Возраст

Дата рождения

Жалобы  ребенка (или матери) т.е. основная причина, заставившая обратиться к врачу или медсестре.

Настоящее заболевание, т.е. последовательное изложение всех деталей по поводу жалоб с начала болезни.

Анамнез жизни ребенка:

Источником анамнестических сведений являются родители, родственники, воспитатель, сведения из амбулаторной карты, выписка истории болезни и другие медицинские документы. С ребенком старшего возраста также необходимо побеседовать, но при этом следует помнить, что ребенок внушаем, не может четко определить свои ощущения, а иногда может и умышленно ввести медицинского работника в заблуждение.

Для педиатра расспрос имеет особое значение т. к. за это время необходимо наладить контакт с ребенком и его родственниками.

Очень важно быть предельно доброжелательным, спокойным, уверенным в себе.

Следует спокойно выслушать родителей и одновременно наводящими вопросами и уточнениями получить необходимую информацию.

Направить рассказ матери в зависимости от ситуации

Во время опроса не делать заключения, особенно негативного плана, как по возможному заболеванию, так и по тем мероприятиям, которые применялись коллегами.

Детей младшего возраста заинтересовать игрушкой или предметами, представляющими для него интерес, можно поиграть с ребенком.

При расспросе рекомендуется соблюдать определенную последовательность: анамнез настоящего заболевания, анамнез жизни.

При выяснении анамнеза жизни у детей до 3 лет особое внимание следует уделять особенностям пренатального, интранатального и раннего постнатального периодов.

При сборе анамнеза жизни у детей старшего возраста особое внимание следует уделить особенностям условий и образа жизни.

Эффективному сбору анамнеза способствуют такие качества медицинского работника, как мягкость в обращении, уважение, понимание, сочувствие, доброта.

Анамнез жизни детей раннего возраста включает: акушерский анамнез матери, вскармливание и развитие ребенка, его предыдущие заболевания, данные о лабораторных анализах, а также иммунизации.

Следует выяснить:

·  от каких по счету беременности и родов родился ребенок;

·  были ли у матери аборты или выкидыши, предшествующие данной беременности, и как закончились предыдущие роды.

 Очень важно уточнить особенности течения беременности:

·  условия труда матери, желанный ли был ребенок в семье;

·   были ли токсикозы;

·  болела ли мать острыми вирусными заболеваниями (если «да», то в каком триместре);

·  не было ли во время беременности обострения хронических болезней, какие лекарственные препараты принимала женщина.

·  место рождения ребенка (имеются различия в распространенности тех или иных заболеваний в различных географических зонах)

Затем выявляют факторы риска для здоровья ребенка в родах, после рождения и в периоде новорожденности:

·  наступили ли роды до срока, в срок или после срока;

·   продолжительность I  и II периодов родов, время отхождения околоплодных вод;

·  родовспоможение (кесарево сечение, щипцы и др.),

·  осложнения в родах;

·   сразу ли закричал ребенок или была асфиксия

·  оценка по шкале Апгар;

·  время первого прикладывания к груди и активность сосания

·  масса и длина при рождении, МРК

·  выраженность и длительность желтухи;

·  состояние пупочной ранки;

·  какой процент массы потерял ребенок после рождения (физиологическая убыль массы) и к какому дню восстановилась первоначальная масса.

Динамика психомоторного и физического развития: с какого возраста держит голову, поворачивается на бок, сидит, ползает, ходит, когда стал улыбаться, гулить, узнавать мать, произносить отдельные слоги, слова, фразы;

·  нарастание массы и длины тела на первом году жизни и в последующие годы;

·  время и порядок прорезывания зубов;

Вид вскармливания: естественное(грудное), смешанное, искусственное;

·  время и порядок введения прикормов;

·  время отнятия от груди;

·  соблюдался ли режим кормления;

·  питание ребенка после 1 года;

·  любимые блюда;

Перенесенные заболевания;

       Контакты с инфекционными больными;

Профилактические прививки: против каких инфекций привит ребенок, соблюдались ли сроки прививок, были ли реакции на прививки и в чем проявлялись.

Анамнез жизни для детей старшего возраста:

·  какой по счету ребенок.  Как развивался в период раннего детства

·  поведение ребенка дома и в коллективе, для школьников – успеваемость в школе, какие предметы предпочитает

·  перенесенные заболевания и хирургические вмешательства

·  туберкулиновые пробы, и их результаты. Контакт с туберкулезными больными

·  половое развитие ребенка (сроки появления вторичных половых признаков и их последовательность).

Семейный анамнез:

·  возраст родителей (при рождении ребенка, так как известно, например, что возраст родителей к моменту рождения ребенка превышает 40 лет, то у ребенка повышается частота возникновения некоторых генетически обусловленных аномалий);

·   их здоровье;

·   вредные привычки;

·  сколько детей в семье, их здоровье;

·   все заболевания у кровных родственников.

·  Генеалогическое дерево, начиная с ребенка до дедушек и бабушек вверх – по вертикали, и до братьев и сестер – по горизонтали. При необходимости объем генеалогического исследования может быть расширен. Полученные данные отразить в генетической карте.

Социальный анамнез – социально бытовые условия, которые могут влиять на развитие ребенка. В этой части анамнеза следует выяснить:

·   характер работы родителей;

·   участие их в воспитании ребенка дома или в детском учреждении, если он его посещает;