Схема написания истории развития ребенка, страница 4

·  состояние сосудистой системы кожи – наличие, локализация и выраженность венозного рисунка (при необходимости используют симптомы жгута, щипка).

Придатки кожи:

·  Волосы: равномерность роста, обращая внимание на избыточность роста (конечности, спина), внешний вид волос (блестящие, тусклые и т.д.);

·  Ногти, обращая внимание на вид: они должны  иметь ровную поверхность и ровный край, розовый цвет, плотно прилегать к ногтевому ложу. Околоногтевой валик не должен быть гиперемированным, болезненным.

Слизистые оболочки губ, рта, конъюнктивы глаз: цвет (бледный, красный), влажность, сухость, целостность (эрозии, язвы), наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы.

Подкожно-жировой слой:

·  степень развития (атрофирован, развит плохо, хорошо,  избыточно, чрезмерно);

·  правильность распределения (равномерное, неравномерное по отдельным областям туловища и конечностей);

·  тургор мягких тканей;

·  наличие отеков

Примеры формулировки заключения:

·  Ребенок 2 лет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена правильно. Толщина подкожного жирового слоя на лице 2 см, на животе 1 см, под ключицей 1,5 см, под лопаткой 1 см, на внутренней поверхности бедер 3 см. тургор тканей упругий. (норма).

·  Ребенок 7 лет. Подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, распределена неравномерно, отсутствует на животе. Толщина кожных складок: над бицепсом 0,5 см, над трицепсом 1 см, над остью подвздошной кости 1,5 см, под лопаткой 1 см. Тургор тканей на бедре снижен. (дистрофия I ст.).

Лимфатические узлы: локализация, количество, (единичные, множественные), величина (указывается в см), форма, консистенция, подвижность, отношение узлов к окружающей клетчатке и друг к другу, болезненность или чувствительность  при пальпации.

Примеры формулировки заключения:

·  пальпируются подчелюстные, переднешейные, подмышечные и паховые лимфоузлы, единичные размером до 0,3 см, мягко эластичной консистенции, не спаяны между собой и с кожей, подвижные, безболезненные (норма)

·  пальпируются единичные затылочные и кубитальные, множественные передне- и заднешейные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, размером до 3-5 мм, плотные, не спаянные между собой и с кожей, подвижные, безболезненные. (микрополиадения).

Железы внутренней секреции: щитовидная железа, яички (наличие гипоплазии, крипторхизма, монорхизма). Вторичные половые признаки.

Мышечная система: степень развития (слабая, нормальная средняя, хорошая), наличие атрофий (отдельных мышц или мышечных групп), параличи и парезы, наличие судорог (их характеристика – тонические, клонические, тонико-клонические, тетанические). Мышечный тонус. Сила мышц.

Примеры формулировки заключения:

·  мышечный тонус достаточный, пассивные и активные движения выполняются в полном объеме, сила мышц хорошая. – (норма)

·  общая мышечная слабость (миастения), боли в мышцах(миалгии), при пальпации очаговые уплотнения (кальцинаты в мышцах). Атрофических изменений в мышечной системе нет. Пассивные движения в полном объеме, ограничение активных движений за счет мышечной слабости. (патология мышечной системы - дерматомиозит)

Костная система:

·  голова – форма черепа (округлый, башенный, с уплощенным затылком, с наличием лобных или теменных бугров); симметричность, состояние верхней и нижней челюсти, особенности прикуса (ортогнатический, прямой, прогнатический), развитие зубов.

·  грудная клетка: форма, симметричность, наличие деформаций(сердечный горб, гаррисонова борозда (западение по линии прикрепления диафрагмы), рахитические четки). Оценивают эпигастральный угол.

·  позвоночник: симметричность расположения лопаток, гребней подвздошных костей, объем и симметричность  мышц спины, наличие физиологических изгибов и их выраженность, наличие боковых изгибов позвоночника (сколиоз).

·  походка

·  конечности: симметричность, длина, наличие искривлений (вальгусное -  Х-образное, варусное – О – образное, наличие «браслетов»), равное число и одинаковая глубина ягодичных складок (в положении лежа на животе).

Примеры формулировки заключения:

·  Определяются изменения скелета – уплощение затылка, наличие «четок» и гаррисоновой борозды, варусная деформация ног. (последствия рахита).

·  Отмечается симметричное поражение коленных суставов в виде дефигурации, гипертермии, болезненности, ограничения подвижности – угол сгибания справа 120⁰ , слева 110⁰ , разгибание не ограничено. Симптом баллотации надколенника в обоих коленных суставах. (Артрит).

Органы дыхания:

Носовое дыхание (свободное или затруднено), раздувание крыльев носа. Тип дыхания (грудной, брюшной, смешанный). Глубина и ритм дыхания (поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное). Число дыханий в минуту, наличие одышки, её тип (инспираторная, экспираторная, смешанная). Симметричность участия в дыхании грудной клетки, участие вспомогательной мускулатуры, западение или выбухание межреберных промежутков. Надключичные пространства выбухают или втянуты. Лопатки плотно прилегают к туловищу или отстают.

При пальпации определяется резистентность грудной клетки, голосовое дрожание (усилено, ослаблено, одинаково  на симметричных участках).

При перкуссии грудной клетки определяется характер перкуторного звука (ясный, легочный, притупленный, тимпанический, коробочный).

При аускультации определяется характер дыхания (пуэрильное, везикулярное, жесткое, бронхиальное, усиленное, ослабленное) и наличие хрипов с указанием их локализации, количества (единичные, рассеянные, множественные), калибра и звучности (сухие, жужжащие, свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые).

Примеры формулировки заключения:

Ребенок 8 лет. Жалоб нет. Носовое дыхание свободное, выделений нет. Голос чистый, громкий. Кашля нет. Форма грудной клетки коническая, симметричная, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон.  Дыхание глубокое ритм правильный, тип смешанный. Частота дыхания 20 в 1 мин. Грудная клетка умеренно ригидна, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. При перкуссии определяется ясный легочный звук над симметричными отделами легких. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония не изменена. (норма).

Сердечно-сосудистая система:

Внешний осмотр: наличие видимой пульсации (сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, пульсация брюшной аорты, капиллярный пульс).