Острый первичный пиелонефрит слева (История болезни 9-летнего пациента)

-  ФИО:

-  Возраст: 9 лет

-  Пол: мужской

-  Место учебы: 2-й класс средней общеобразовательной школы

-  Дата поступления: 10.12.2005

-  Отделение: детское соматическое

Жалобы при поступлении

-  боль в пояснице и внизу живота, больше слева;

-  болезненность при мочеиспускании;

-  учащение мочеиспускания;

-  повышение температуры тела до 37.5°С;

-  общее недомогание, слабость, снижение аппетита.

Анамнез настоящего заболевания

Со слов, заболел остро, 2 дня назад, когда после длительного охлаждения (катался с горки, вспотел, потом замерз) впервые появилась острая боль в пояснице и внизу живота, больше слева, поднялась температура тела до 37.5˚С, позднее появилась общая слабость, недомогание, потеря аппетита, болезненность при мочеиспускании, учащенное мочеиспускание. В течение следующего дня соблюдал дома постельный режим, мама давала витамин С и аспирин (2 табл. по 0,5), что привело к незначительному улучшению. Ночью, со слов больного, состояние ухудшилось – усилились боли в пояснице и внизу живота, не мог заснуть. В связи с этим родители вызвали скорую помощь, которая после осмотра госпитализировала больного в детское соматическое отделение ГКБ№20 с диагнозом «О. пиелонефрит, ?. Почечная колика».

Анамнез жизни

Родился в  1996 г. в г. Красноярске от первой беременности. Беременность и роды протекали без осложнений. Мама во время беременности режим соблюдала, регулярно бывала на свежем воздухе, питалась полноценно и регулярно.

Родился в срок, доношенный, с массой 3250 г, и длиной тела 52 см. Закричал сразу. Приложен к груди был на 2-е сутки. Пупочная рана зажила на 5 сутки. Выписан из родильного дома домой на 7 сутки. Находился на естественном вскармливании до 6 мес., затем вскармливалась смесью «Малыш». В физическом и психическом развитии от сверстников не отставал.

Из перенесенных заболеваний отмечает частые ОРВИ примерно с 2-х лет (когда стал посещать детский сад). Тяжелых травм, операций, переливаний крови не было. Профилактические прививки проведены в срок. Туберкулиновые пробы отрицательные. Аллергии на лекарственные средства, продукты питания – нет.

Мать, Анна 32 года, работает бухгалтером в частной фирме, здорова. Отец, Петр, 34 года, работает шофером на государственном предприятии, здоров. Братьев и сестер нет. Бабушка со стороны матери – 61 год, страдает ИБС, стенокардией, гипертонической болезнью. Дед со стороны матери – 63 года, страдает артритом, остеохондрозом. Бабушка со стороны отца – 75 лет, страдает язвой ДПК. Дед со стороны отца умер от рака легких в возрасте 53 лет. По части патологии почек данных за отягощенную наследственность нет.

Материально-бытовые и коммунальные условия проживания удовлетворительные. Проживает с родителями и бабушкой в трехкомнатной благоустроенной квартире, мальчик имеет свою комнату. Квартира сухая, светлая, теплая, чистая. Воспитывается родителями и бабушкой со стороны отца. Отдельную кровать имеет. Частота купания – 2 раза в неделю. Бельем и игрушками обеспечен в полной мере. Одежда по сезону имеется. Соблюдает распорядок дня, регулярно бывает на воздухе. Примерная схема режима дня:

7.00 – пробуждение.

7.00 – 7.45 – завтрак, утренний туалет.

8.00 – 12.00 – посещение школы.

12.15 – 13.00 – обед.

13.15 – 15.00 – выполнение домашних заданий под руководством бабушки.

15.00 – 17.00 – прогулка, игры на свежем воздухе.

17.30 – 18.15 – ужин всей семьей.

18.15 – 21.30 – свободное время, общение с родителями, просмотр телепередач, игры дома.

21.30 – 22.00 – вечерний туалет, отход ко сну.

Питание полноценное, разнообразное, 3-4 раза в день. Учится в школе. Со школьными нагрузками успешно справляется, помогает родителям по дому. Общителен, имеет достаточно друзей среди сверстников.

Общее заключение:

Анализ жалоб больного (боль в пояснице и внизу живота, болезненность при мочеиспускании) заставляют заподозрить поражение мочевыделительной системы. Данные анамнеза (связь с переохлаждением) в сочетании с проявлениями интоксикационного синдрома (гипертермия, слабость, недомогание) заставляют предположить инфекционно-воспалительный характер данного поражения. Динамика развития симптомов свидетельствует о том, что процесс протекает остро.

Объективное исследование

Общий осмотр

Состояние больного средней степени тяжести, положение в  постели активное, сознание ясное. Температура тела = 37.5°С.

Сознание ясное, настроение ровное, поведение сдержанное, обычное выражение лица, ориентировка во времени, пространстве и собственной личности сохранена полностью, ребенок интеллектуально развит в соответствии с возрастом и полученным образованием, патологии со стороны памяти и речи не выявлено. Развитие психики, статических и моторных функций также соответствует возрасту. Патологии со стороны  ЧМН, периферических нервов не выявлено, лицо