Острая респираторная вирусная инфекция (История болезни 10-летнего пациента)

Паспортная часть:

ФИО:

Возраст: 10 лет

Место учебы: посещает среднюю школу, IV класс

Дата поступления: 2005

Отделение: инфекционное отделение детской больницы

Анамнез заболевания:

При поступлении ребенок предъявляет жалобы на повышение температуры тела до субфебрильных цифр, слабость, боль при глотании, быструю утомляемость, нарушение сна и аппетита. Болеет около месяца, когда впервые повысилась температура, появились насморк и сухой кашель, слабость, быстрая утомляемость, ухудшение аппетита. После осмотра участкового педиатра был поставлен диагноз ОРВИ, и назначено лечение (жаропонижающие, фитотерапия). После лечения самочувствие ребенка улучшилось: перестали беспокоить кашель и насморк, но остались субфебрильная температура тела, слабость и повышенная утомляемость. По этому поводу консультировался у оториноларинголога: были выявлены увеличенные аденоиды и взят посев из ротоглотки и зева на дифтерию. Результат посева был отрицательным. Для уточнения диагноза и лечения ребенок был направлен в стационар. Заключение: из жалоб можно выделить длительный субфебрилитет, симптомы интоксикации, местные симптомы; длительный субфебрилитет, возник после перенесенной ОРВИ и связан, возможно, с хроническим очагом инфекции в организме.

Анамнез жизни:

Мальчик родился 8 сентября 1995 года от 4 беременности (1-выкидыш, 2-роды, 3-миниаборт), 2-м ребенком в семье. Беременность протекала без особенностей. Во время беременности мама отдавала предпочтение овощным (картофель, капуста) и  молочным блюдам. Творог и мясо ела примерно три раза в неделю. Не работала (домохозяйка); декретный отпуск не использован. Роды срочные, без осложнений. Рост ребенка при рождении 53 см, вес 3100 г, оценка по шкале Апгар 8-9 баллов. Закричал сразу. Остаток пуповины отпал на 3 день,  пупочная рана зажила на 5 день. Был приложен к груди через 1 сутки. Выписан на 6-й день; масса при выписке 3150 г.

Находился на искусственном вскармливании. Первые зубы прорезались в 8 мес – нижние резцы, затем верхние резцы, затем др. зубы (точнее мать не помнит; к году было 8 зубов). Перенес с 18 дня жизни пузырчатку новорожденных, в 4 года - ветряную оспу. В промежутках между этими заболеваниями в последние 5 лет переносил ОРВИ до 4 раз в год.

Прививки и эпиданамнез: Прививки все в срок, но до 2-х лет ослабленные. Туберкулиновые пробы (Манту) отрицательные. Гепатит, венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции не производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Стул коричневый, регулярный - 1 раз в день, оформленный, без примесей.

Семейный анамнез: Мать 38 лет - здорова. Отец 38 лет - здоров. По линии матери: мать умерла в 38 лет от рака  молочной железы, отец 63 года - дерматит. По линии отца: мать 65 лет - хронический пиелонефрит, сахарный диабет, отец 67 лет - здоров. Второй ребенок в семье здоров.

Данные развития:

Физическое развитие ребенка:

Находился на искусственном вскармливании (до года получал мол. смеси HIPP №1, HIPP №2). Отнят от груди был  в 1 мес. Первый прикорм введен в 4 мес. в виде овощного пюре, второй - каша (5 мес.), третий - кефир с творогом (6 мес.). Витамин D, рыбий жир не получал. Режим кормления соблюдался. Развитие ребенка на первом году жизни: статика и  моторика:  держит  голову с 2 мес., переворачивается с 4 мес., сидит с 6 мес., стоит с 7 мес.,  ходит с 1 года. Стал узнавать мать и улыбаться ей примерно с 2-х мес. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года. Запас слов к 2 годам – около 40.

В настоящее время психомоторное развитие соответствует возрасту. Поведение дома и в коллективе адекватно. Период адаптации в ДДУ  прошел  легко. В течение последних примерно 10 дней ухудшился сон (трудно заснуть).

Материально-бытовые условия: Проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 4-х человек. Жилплощадь сухая, чистая, теплая, регулярно проводится уборка, проветривание. Мать – домохозяйка. Отец – частный предприниматель. Доход семьи – ок. 25000 руб/мес. В воспитании ребенка участвуют отец и мать. Посещает среднюю школу, 4 класс, музыкальную школу. Имеет отдельную кровать. Частота купания – 3 раза в неделю. Бельем и игрушками обеспечен в полном объеме. Одежда по сезону имеется. Режим дня соблюдается (до болезни): подъем – 7.00, завтрак, утренние процедуры – 7.00-7.45, посещение школы – 7.00-12.00, обед – 12.15-13.00, прогулка, игры, посещение муз. школы – 13.00-17.00, выполнение дом. заданий – 17.00-19.00, свободное время – 19.00-22.00, отбой – 22.00. С учебной нагрузкой справляется. Регулярно бывает на свежем воздухе (до болезни). В настоящее время ребенок питается полноценно, регулярно, 4 раза в день, получает разнообразную пищу.

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

Заключение: из неблагоприятных факторов следует выделить искусственное вскармливание, перенесенные ребенком с 18-ти дней пузырчатка новорожденного и частые ОРВИ.

Объективное исследование:

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Фон настроения несколько снижен. Сон с удлиненным периодом засыпания. Аппетит снижен. Контакт с окружающими детьми и взрослыми адекватный. Интерес к игрушкам соответствует возрасту.

Нервная система: Чувствительность не нарушена. Походка без особенностей, в п. Ромберга устойчив, ПНП без промахивания. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Зрачки S=D, фотореакции живые, лицо симметрично, девиации языка нет. Патологии со стороны  ЧМН, периферических нервов не выявлено.

Моторные и психические функции: активно двигается,  движения координированные; обладает навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается;