Дисциркуляторная энцефалопатия II ст. (Амбулаторный прием 55-летней пациентки)

Амбулаторная карта пациента

ФИО:

Возраст: 55 лет

Диагноз основной: Дисциркуляторная энцефалопатия II ст.

Диагноз сопутствующий: ИБС, стенокардия напряжения II ФК; гипертоническая болезнь II ст., риск III.

20.02.2006

Амбулаторный прием пациента

Жалобы: Частые головные боли, головокружение, неустойчивость при ходьбе, существенное снижение памяти, слабость, утомляемость, временами плохой сон. Также периодически, чаще после стрессов, нагрузок, «на погоду», отмечает боли в области сердца, за грудиной, давящего характера с иррадиацией в левое плечо, купирующиеся приемом нитроглицерина, подъемы АД до 200 мм.рт.ст.

Краткий анамнез: Больная в течение примерно 15 лет страдает гипертонической болезнью, около 7 лет – ишемической болезнью сердца. В настоящее время отмечает периодические подъемы АД до 200 мм.рт.ст., боли в области сердца, наблюдается кардиологами, постоянно принимает эналаприл в дозе 20 мг/сут, гипотиазид в дозе 25 мг/сут (утром), при болях нитроглицерин – 1-2 табл. под язык, при подъемах АД – адельфан. Практически ежегодно проходит стационарное лечение. Постепенное нарастание указанных выше жалоб отмечает в течение нескольких лет; по поводу них неоднократно обращалась к терапевту, невропатологу, получала лечение с временным положительным эффектом. Настоящее обострение – около недели назад, субъективно связывает с переменами погоды, нервными стрессами.

Данные объективного обследования: Общее состояние ближе к удовлетворительному. Рост 175 см, масса тела 88 кг, температура - 36,6°С. Кожные покровы бледноватые, чистые, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпация безболезненна. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18/мин. Грудная клетка нормальной формы. Пульс 84 уд/мин., удовлетворительных качеств, АД 145 / 90 мм рт. ст., тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не увеличены. Симптом Менделя отрицателен. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Стул, диурез в норме. Периферических отеков нет. Неврологически: Лицо симметричное, зрачки S=D, фотореакции живые, нистагма нет. В п. Ромберга неустойчива, ПНП с промахиванием. Патологических рефлексов, менингеальных знаков нет. Мышление конкретное, обстоятельное. Память снижена, преимущественно на текущие события. Психологическое состояние: Больная тревожна, фон настроения неустойчив, легко раздражается, рассказывая о себе иногда плачет.

Сестринский диагноз:

-  Частые головные боли, головокружение;

-  Неустойчивость при ходьбе, нарушение координации;

-  Снижение памяти;

-  Слабость, утомляемость, временами плохой сон;

-  Периодические боли, дискомфорт в области сердца;

-  Нестабильность артериального давления;

-  Эмоциональная лабильность, тревога;

-  Нарушение основных функций организма: кровообращения и сердечной деятельности, высшей нервной деятельности;

-  Ограничение удовлетворения потребностей к труду, отдыху, общению, обучению, здоровью, безопасности;

-  Риск развития осложнений.

Сестринские вмешательства:

1. Независимые:

-  Обеспечить физический и психический покой, успокоить больную;

-  Провести с больной беседу о необходимости обеспечения адекватного двигательного режима;

-  Провести с больной беседу о необходимости обеспечения питания в соответствии с принципами диетотерапии (ограничение воды, поваренной соли, исключение экстрактивных веществ, алкоголя, добавление негрубой растительной клетчатки, дробное питание), рационального планирования труда и отдыха, избегания стрессов и нагрузок;

-  Обучить больную правилам приема назначенных лекарственных средств;

-  Объяснить больной суть ее заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию;