Обострение хронического панкреатита (Амбулаторный прием 42-летнего пациента)

Страницы работы

Содержание работы

Амбулаторная карта пациента

ФИО: --Возраст: 42 года

Диагноз: Обострение хронического панкреатита.

05.02.2006

Амбулаторный прием пациента

Жалобы: Интенсивные, практически постоянные боли опоясывающего характера, давящие, понос, тошнота, однократная рвота, повышение температуры тела до 38.0°С, снижение аппетита, слабость, недомогание.

Краткий анамнез: Считает себя больным в течение последних примерно двух лет, когда периодически стал отмечать боли давящего характера в области левого подреберья, иногда в других отделах живота, чаще после приема жирной, жареной пищи, иногда расстройства стула, метеоризм. За мед. помощью не обращался. Самостоятельно принимал но-шпу, анальгин. Известно, что в течение многих лет злоупотреблял алкоголем. Последние 7 лет – не употребляет (закодировался). Настоящее обострение – около двух дней назад, после обильного застолья, приема жирной, жареной пищи, начались сильные боли вышеописанного характера. Принял мезим, но-шпу, без особого эффекта. На следующий день состояние не улучшилось, стала подниматься температура, появилось вздутие живота, был жидкий стул, однократная рвота, практически ничего не ел. Не видя улучшения состояния на следующее утро обратился к врачу.

Данные объективного обследования:Общее состояние ср. степени тяжести. Рост 180 см, масса тела 90 кг, температура - 37,9°С. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены, пальпация безболезненна. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет, ЧД – 19/мин. Грудная клетка нормальной формы. Перкуторный звук ясный легочный. Пульс 84 уд/мин., удовлетворительных качеств, АД 130 / 80 мм рт. ст., тоны сердца ритмичные, ясные. Живот вздут, болезненный, особенно в области левого подреберья. Печень +2 см., безболезненна, селезенка не увеличена. Симптомы раздражения брюшины – отр. Симптом Пастернацкого отр. с обеих сторон. Стул кашицеобразный, жирный, до неск. раз в день, диурез в норме. Периферических отеков нет. Психологическое состояние: Настроение больного несколько снижено, отношение к болезни равнодушное.

Сестринский диагноз:

-  Интенсивные давящие боли опоясывающего характера

-  Тошнота, однократная рвота

-  Расстройство стула

-  Повышение температуры тела

-  Общая слабость, недомогание, потеря аппетита

-  Ограничение жизнедеятельности в виде нарушения функции пищеварения, общего состояния, ограничение удовлетворения потребностей в здоровье, труде, отдыхе, общении

-  Снижение настроения

-  Риск развития осложнений

Сестринские вмешательства:

1. Независимые:

-  Обеспечить физический и психический покой, провести беседу с больным о необходимости в будущем рационального планирования труда и отдыха, нагрузок;

-  Провести с больным беседу о необходимости обеспечения питания в соответствии с принципами диетотерапии (исключение жирных, жареных блюд, продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения, экстрактивных веществ, алкоголя, пища богатая витаминами, питание 5-6 раз в сутки);

-  Провести с больным беседу о необходимости ведения здорового образа жизни, полного отказа от алкоголя;

-  Обучить больного правилам приема назначенных лекарственных средств;

-  Объяснить больному суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию;

-  Наблюдать за больным; контролировать пульс, АД, ЧДД, стул, общее состояние.

2. Зависимые:

-  Обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача:

1. Ампиокс 25 мг – х 4 раза в день

2. Фамотидин 40 мг х 2 раза   

3. Фосфалюгель 1 д.л. х 4 раза      

4. Гордокс 20.0 + глюкоза 5%  400.0 в/в кап. N5 или контрикал 20 тыс. + глюкоза 5% 400.0 в/в кап. N 5 

5. Баралгин 5.0 в/в  N 5    

6. Новокаин 0.25% 100.0 в/в кап. N 3  

7. Панзинорм 1 х 3 раза

-  По назначению врача: забор биологических материалов (кровь, моча, кал) для лабораторных исследований, подготовка больного к инструментальным исследованиям (УЗИ, рентгенологическое исследование).

3. Взаимозависимые:

-  Организация консультаций: психотерапевт, специалист по ЛФК и массажу, физиотерапевт.

07.02.2006

Активное посещение на дому

Динамика заболевания:На фоне лечения больной отмечает уменьшение болей, снижение температуры тела, улучшение общего состояния.

Условия проживания: Проживает с женой в однокомнатной квартире. Детей не имеет. Работает на железной дороге (разнорабочий). Материально-бытовые и социальные условия проживания удовлетворительные.

Сестринский диагноз:

-  Давящие боли опоясывающего характера

-  Тошнота

-  Расстройство стула

-  Повышение температуры тела

-  Общая слабость, недомогание, потеря аппетита

-  Ограничение жизнедеятельности в виде нарушения функции пищеварения, общего состояния, ограничение удовлетворения потребностей в здоровье, труде, отдыхе, общении

-  Снижение настроения

-  Риск развития осложнений

Сестринские вмешательства:

1. Независимые:

-  Обеспечить физический и психический покой, провести беседу с больным и его женой о необходимости в будущем рационального планирования труда и отдыха, нагрузок;

-  Провести с больным беседу и его женой о необходимости обеспечения питания в соответствии с принципами диетотерапии (исключение жирных, жареных блюд, продуктов, усиливающих процессы брожения и гниения, экстрактивных веществ, алкоголя, пища богатая витаминами, питание 5-6 раз в сутки);

-  Провести с больным и его женой беседу о необходимости ведения здорового образа жизни, полного отказа от алкоголя;

-  Обучить больного правилам приема назначенных лекарственных средств;

-  Объяснить больному суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики, познакомить с пациентами с аналогичным заболеванием, но адаптированными к своему состоянию;

-  Наблюдать за больным; контролировать пульс, АД, ЧДД, стул, общее состояние.

2. Зависимые:

-  Обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача.

-  По назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований, подготовка больного к инструментальным исследованиям.

3. Взаимозависимые:

-  Организация консультаций: психотерапевт, специалист по ЛФК и массажу, физиотерапевт.

Похожие материалы

Информация о работе