Экзогенная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на домашнюю пыль) (Амбулаторный прием 46-летнего пациента)

Амбулаторная карта пациента

ФИО: Иванов И.И.

Возраст: 46 лет

Диагноз: Экзогенная бронхиальная астма, аллергическая форма (сенсибилизация на домашнюю пыль), гормононезависимая,  ср. степени тяжести.

05.03.2006 Амбулаторный прием пациента

Жалобы: на периодические приступы удушья (дневные – 2-3 раза в неделю, ночные – 1 раз в неделю раза в неделю), одышку с затруднённым выдохом, непродуктивный приступообразный кашель с отделением в конце густой, вязкой мокроты, слабость, головокружение. Приступу удушья, как правило, предшествует слезотечение и заложенность носа. Во время приступа больной испытывает сильное беспокойство, страх смерти.

Краткий анамнез: Отец больного страдал бронхиальной астмой. Сам больной страдает бронхиальной астмой в течение нескольких лет. Имеет место сенсибилизация на домашнюю пыль. Настоящее обострение в течение примерно 1.5 недель на фоне производимого в доме ремонта.

Данные объективного обследования: Состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Лимфоузлы не увеличены, дыхание с затруднённым выдохом, единичные свистящие хрипы слышны на расстоянии. Грудная клетка нормальной формы. Аускультатиивно: дыхание ослаблено, множество жужжащих сухих хрипов, выдох удлинен, ЧДД –19/мин. Пульс 86 в мин., удовлетворительных качеств, АД 140 / 90 мм рт. ст. Психологическое состояние нестабильно, больной тревожен, нервозен, отношение к болезни – тревожно-мнительное.

Сестринский диагноз:

-  кашель с трудноотделяемой мокротой;

-  одышка с затруднённым выдохом;

-  слабость, головокружение;

-  слезотечение, заложенность носа;

-  тревога, мнительность, нервозность;

-  периодические приступы удушья;

-  риск развития дыхательной недостаточности.

Сестринские вмешательства:

1. Независимые:

-  обеспечение пациенту физического и психического покоя, успокоение, при необходимости объяснение, что приступ носит обратимый характер, больной не умрет;

-  проведение беседы  с больным и его родственниками с разъяснением им особенностей возникновения, течения, исхода заболевания, необходимости продолжения лечения, соблюдения режима, диетотерапии (адекватно столу №5), недопустимости курения; разъяснение порядка действий в случае возникновения приступа удушья, особенностей ухода за больным и самоухода;

-  в случае приступа придание пациенту полусидячего положение с упором на руки, расстегивание стесняющей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха, а при необходимости, проведение ингаляции кислорода;

-  применение карманного ингалятора, в случае необходимости;

-  научение больного и его родственников пользованию карманным ингалятором и правильному введению медикаментов, которые прописал врач;

-  наблюдение за больным, контроль ЧД, ЧСС, АД.

2. Зависимые:

-  обеспечение введения медикаментозных средств по назначению врача:

·  Ингаляции беродуала 2 вдоха 2 раза в день;

·  Супрастин 1т х 2 раза/день;

·  Бромгексин по схеме для разжижения секрета бронхов;

·  Масляные димедроловые капли в нос по 2 капли х 4раза/день;

·  Полоскание ротовой полости фурацилином;

·  Теотард 0,200 по 1 кап х 2 раза/день.

-  по назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований (кровь, мокрота), подготовка больного к инструментальным исследованиям (бронхоскопия).

3. Взаимозависимые:

-  организация консультации по физиотерапии, ЛФК, обучение больных в астмашколе.

07.03.2006 Активное посещение на дому

Динамика заболевания: Приступы удушья за прошедшие дни не наблюдались, основные жалобы сохраняются, несколько улучшилось общее состояние. Больной стал существенно спокойнее, адекватно воспринимает заболевание. Больной переносит назначения врача хорошо. В объективном статусе выраженных изменений нет.

Условия проживания: Больной проживает с женой и дочерью (14 лет) в благоустроенной двухкомнатной квартире. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Психологический фон благоприятный.

Сестринский диагноз:

-  кашель с трудноотделяемой мокротой;

-  одышка с затруднённым выдохом;

-  легкая слабость;

-  риск развития дыхательной недостаточности.

Сестринские вмешательства:

1. Независимые:

-  обеспечение пациенту физического и психического покоя;

-  в случае приступа придание пациенту полусидячего положение с упором на руки, расстегивание стесняющей одежды, обеспечение доступа свежего воздуха, а при необходимости, проведение ингаляции кислорода;

-  применение карманного ингалятора, в случае необходимости;

-  научение больного правильному введению медикаментов, которые прописал врач;

-  наблюдение за больным, контроль ЧД, ЧСС, АД.

2. Зависимые:

-  обеспечение введения медикаментозных средств (бронхолитиков, отхаркивающих), по назначению врача: см. выше.

-  по назначению: забор биологических материалов для лабораторных исследований (кровь, мокрота), подготовка больного к инструментальным исследованиям (бронхоскопия).

3. Взаимозависимые:

-  организация консультации по физиотерапии, ЛФК, обучение больных в астмашколе.