Клинические особенности и результаты лечения затяжных пневмоний (по материалам терапевтического отделения ГКБ № 7), страница 3

При внебольничныхпневмониях, которые чаще всего вызываются пневмококками, гемофильными палочками, и реже грамотрицательной флорой и микоплазмами, лечение начинают с антибиотиков первого ряда (пенициллин и его производные), в идеале - это «защищённые» пенициллины (амоксиклав, аугментин).Альтернативный препарат - эритромицин и другие макролиды (ровамицин, азитромицин).

Внутрибольничные (нозокомиальные) пневмонии диагностируются, если в течении первых двух суток пребывания в стационаре не имелось клинических и рентгенологических признаков пневмонии. Они нередко вызываются резистентными штаммами стафилококков и для лечения рекомендуется применять защищенные пенициллины, пенициллины 2 поколения (оксациллин), цефалоспорины 2, 3 поколений, фторхинолоны (ципрофлоксацин). При устойчивых к пенициллинам штаммах, особенно у пожилых и страдающих ХОБЛ (что в России отмечают в 10% и более) людей, предпочтительны антибиотики из группы респираторных фторхинолонов (левофлоксацин) сначала внутривенно, потом per os.

Результаты лечения этим антибиотиком сопоставимы с лечением цефтриаксоном или цефуроксимом с эритромицином при тяжёлой пневмонии, особенно внебольничной.

При нозокомиальных пневмониях, особенно в реанимации, хирургических отделениях, когда велика возможность аспирации, применяют (в расчёте на грамотрицательную и анаэробную флору) - цефалоспорины II-III поколения с метрагилом, аминогликозиды (амикацин, гентамицин).

Если предполагается, что возбудитель синегнойная палочка, то применяют аминогликозиды, карбенециллин, новые генерации цефалоспоринов, фторхинолоны, ингибиторы β-лактамаз. Но нельзя забывать о нефротоксическом действии особенно у пожилых людей, аминогликозидов и высоких доз цефалоспоринов, при нарушении функции почек возможно ототоксическое действие эритромицина. Назначение ко-тримоксазола сопряжено с риском нейтропении.

На фоне цефалоспоринов могут развиться флебиты, анемия (аутоиммунная), повышение активности АЛТ, ACT.

Важно определить тяжесть пневмонии, чем определяется не только выбор первоначального препарата, но и целесообразность сочетания двух антибиотиков; длительность терапии (особенно это важно у пожилых людей, у которых хуже прогноз).

Критериями тяжёлого теченияпневмоний являются двухсторонняя или многодолевая инфильтрация лёгочной ткани;

·  тяжёлая дыхательная недостаточность (ЧД больше 30 в минуту, парциальное давление кислорода больше 60 мм рт. ст.);

·  наличие лёгочных осложнений (парапневмонический плеврит, абсцедирование);

·  спутанность, нарушение сознания;

·  декомпенсация сопутствующей патологии (СД, СН, ХПН);

·  количество лейкоцитов крови больше 4 млн. или больше 30%;

·  быстрое прогрессирование (распространение инфильтрации на 50% и больше от исходной в течение двух суток).

Атипичные пневмониивызываются микоплазмой, легионеллой (это при офисных вспышках пневмоний, где есть кондиционеры), хламидиями. Для их лечения используют эритромицин, сумамед, спирамицин, рокситромицин.

У больных иммунодефицитными состояниями пневмонии часто вызываются оппортунистической флорой и простейшими. Для их лечения используют бактрим (ко-тримоксазол), бисептол, цефалоспорины; сочетания антибиотиков с ингибиторами β-лактомаз.

Конечно, антибактериальная терапия сочетается с патогенетической и симптоматической терапией. Так, в начале; в фазе бактериальной агрессии, основу лечения составляют антибиотики, дезинтоксикационная терапия. Аналгетики и жаропонижающие только при выраженном повышении температуры и плевральной боли. Муколитики – лазолван, бромгексин, стоптуссин. Для профилактики ДВС-синдрома - гепарин подкожно, контрикал (гордокс). Для предупреждения гемодинамических расстройств - дыхательные аналептики, сердечные гликозиды в дальнейшем. Средства, улучшающие иммунный ответ - витамины группы В, С, НПВП, ГКС.