Медицина \ Нефрология

Острый гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия, выраженный отечный синдром, гидроторакс (Ситуационная задача), страница 3
Документация периоперативного процесса

1.  Дата: 05.03.2005

2.  Отделение: нефрологическое отделение

3.  ФИО: -

4.  Диагноз: острый гломерулонефрит, симптоматическая артериальная гипертензия, выраженный отечный синдром, гидроторакс.

5.  Операция: лечебно-диагностическая плевральная пункция с двух сторон

Оценка

1.  Психологический профиль (восприятие операции) – адекватное;

2.  Кожные покровы – чистые, естественной окраски и влажности;

3.  Аллергия на йод и красители – не выявлена;

4.  Двигательная способность – ограничение вследствие тяжести состояния;

5.  Аномалии, повреждения, предыдущие хирургические вмешательства - отсутствуют;

6.  Наличие внешних или внутренних протезов – нет;

7.  Сенсорные повреждения – нет;

8.  Злоупотребление психоактивными веществами – не выявлено.

Предоперационный период

Планирование

Выполнение сестринских вмешательств

1. Подготовка кожных покровов

Обработка кожных покровов раствором йода, затем смывание его спиртом, затем протирание сухой салфеткой

2. Подготовка операционного поля

-

3. Диета

Больной в течение лечения поучает стол №4 (по новой классификации)

4. Очистка кишечника

Не требуется

Интраоперационный период

Планирование

Выполнение сестринских вмешательств

1. Профилактика пролежней

Санитарная обработка больного, соблюдение техники безопасности, придание больному адекватного положения на операционном столе

2. Профилактика термических ожогов

Соблюдение техники безопасности, следование разработанным нормативам

3. Профилактика химических ожогов

Соблюдение техники безопасности при обработке операционного поля, четкое следование нормативам обработки

4. Защита пациента от инфекции, сохранение стерильности и безопасности

Подготовка кожных покровов, стерилизация инструментов, перчаток, обработка рук персонала, соблюдение техники проведения манипуляции.

Послеоперационный период

Планирование

Выполнение

На следующий день после операции; оценка:

Кожных покровов

Чистые, умеренной влажности и естественной окраски

Температуры тела

Утром – 36.9˚С, вечером – 37.3˚С

АД

165/95 мм.рт.ст.

Послеоперационных швов

Швов нет. В VII м/р по l. axillaris med. места проколов без признаков воспалительных явлений (рана ок. 2 х 2 мм); наложена асептическая повязка; отделяемое скудное, серозно-геморрагического характера.

Физиологических отправлений

Стула 1 р/сут, оформленный. Диурез в норме.

Необходимость интенсивной терапии

Нет

Характер обезболивающей терапии

S. Analgini – 50%-2.0 + S. Dimedroli – 1%-1.0 – в/м – на ночь при болях.

На второй день после операции; оценка:

Кожных покровов

Чистые, умеренной влажности и естественной окраски

Температуры тела

Утром – 36.8˚С, вечером – 37.3˚С

АД

140/90 мм.рт.ст.

Послеоперационных швов

В VII м/р по l. axillaris med. места проколов без признаков воспалительных явлений (рана ок. 2 х 2 мм); наложена асептическая повязка; отделяемое скудное.

Физиологических отправлений

Стула не было. Диурез в норме.

Необходимость интенсивной терапии

Нет

Характер обезболивающей терапии

S. Analgini – 50%-2.0 + S. Dimedroli – 1%-1.0 – в/м – на ночь при болях.

Карта сестринской оценки состояния пациента

1.  ФИО: Максимов М.М.

2.  Отделение: нефрологическое

3.  № палаты: 6

4.  Дата поступления: 02.03.2005

5.  Дата выписки: 27.03.2005

6.  Вес: 78 кг

7.  Рост: 181 см.

8.  Непереносимость

·  Лекарственных препаратов: нет

·  Пищевых продуктов: нет

Скачать файл