Из многих больных, предъявляющих жалобы на сердцебиения, нарушения ритма сердца, лишь у некоторых объективно определяются нарушения частоты пульса и аритмия. Наиболее частыми нарушениями ритма сердца являются: экстрасистолия (у 16%), пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (у 11%), синусовая тахикардия (у 8%), синусовая брадикардия (у 6%), миграция водителя ритма и синоаурикулярная блокада (по 2%) [Воробъёв А.И. и др., 1980]. В отличие от больных с недостаточностью кровообращения, увеличение частоты сердечных сокращений отмечается не только при физической нагрузке, но и в покое, часто ночью, во время сна. Встречающиеся у больных КС вегетативные кризы иногда сопровождаются пароксизмальными наджелудочковами нарушениями ритма сердца (чаще фибрилляцией предсердий), которые носят упорный характер и трудно поддаются обычной антиаритмической терапии.
Инструментальная диагностика и вопросы дифференциальной диагностики КМ.
Особенностью КМ является частое отсутствие связи между клинической картиной болезни и динамикой ЭКГ. Изменения ЭКГ наблюдались у 75% женщин в постменопаузе. Наиболее часто при КМ наблюдается изменение конечной части желудочкового комплекса – сегмента ST и зубца T. Зубец Т может быть сниженным, уплощённым, изоэлектричным или, чаще, отрицательным. В отличие от ишемии, ЭКГ-изменения у больных КМ сохраняются длительное время (от нескольких недель до месяцев и даже лет). На протяжении всего периода наблюдения форма зубца Т не остаётся неизменной: он может углубляться, уплощаться, становиться на некоторое время положительным. Эти изменения касаются всех отрицательных зубцов, отмечаемых в нескольких отведениях. Следовательно, нарушение процессов реполяризации подвергается изменениям во всём поражённом отделе сердца, никакой очаговости нет. Кроме изменений зубца Т, при КМ наблюдается также отклонение сегмента ST, чаще снижение не более 1 мм, то есть, при КМ отрицательный зубец Т часто сочетается со смещением сегмента ST книзу от изолинии в том же отведении.
В изучении генеза отрицательного зубца Т на ЭКГ существенную роль играют функциональные ЭКГ-пробы (калиевая, обзидановая). Выбор указанных фармакологических тестов определяется тем, что особенности клинической картины КМ позволяют считать вегетативные влияния с нарушением баланса электролитов одним из возможных факторов происхождения нарушений реполяризации при КМ. Принято считать, что нормализация зубцов Т на ЭКГ под влиянием приёма обзидана и препаратов калия указывает на функциональное происхождение отрицательного зубца Т (метаболические изменения в миокарде). По мнению Дощицына В.Л. и др. (1991), положительные результаты калиевой пробы отмечаются у 90% больных с дизовариальной миокардиодистрофией.
Проба с нитроглицерином у женщин с КМ отрицательная. У ряда больных КМ и сопутствующей АГ изменения конечной части желудочкового комплекса объясняются систолической перегрузкой левого желудочка. У них выявляется выраженная гипертрофия левого желудочка.
Применять электрокардиографическое исследование с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия) для дифференциальной диагностики КМ и различных форм коронарной недостаточности считается нецелесообразным, так как наличие выраженных изменений ЭКГ в покое затрудняет трактовку их динамики при проведении пробы [Воробъёв А.И., 1980]. По мнению Василенко В.Х. и др. (1989), у большинства больных с дизовариальной миокардиодистрофией физическая нагрузка способствует нормализации ЭКГ. Кроме того, пробы с физической нагрузкой малоинформативны ещё и из-за большого процента ложноположительных результатов. В то же время, имеются сведения о возможной положительной инверсии зубца Т во время велоэргометрии именно у тех пациенток, у которых наблюдались положительные медикаментозные пробы [Сигаль Р.Г., 1977]. Нередким результатом велоэргометрической пробы являются низкие показатели толерантности к физической нагрузке без признаков явной коронарной недостаточности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.