Первая стадия асептического некроза головки бедра длится до 6 месяцев. Заболевание в большинстве случаев начинается незаметно, исподволь. Такие легкие симптомы, как утомляемость к концу дня, временами наступающая болезненность в области тазобедренного сустава, иррадиирующая в коленный сустав и стопу или не вызывают беспокойства больных и их родителей, т.к. исчезают в покое, или, если и обращают на себя внимание, то из-за отсутствия в этот период рентгенологических данных, трактуются врачом, как проявления плоскостопия, перегрузки и т.д. Иногда возникает быстро проходящая хромота (в отличие от туб. коксита, больной наступает на стопу полностью). Но в 15-20% случаев заболевание начинается остро с признаков, напоминающих воспалительный процесс, или в начальной стадии повторяются периоды обострения. С целью рентгенологической диагностики необходимо произвести рентгенографию обоих тазобедренных суставов, при отсутствии рентгенологических данных повторно, с тем, чтобы уловить первые рентгенологические изменения, которые появляются в конце первого периода. К этим изменениям относятся: легкий остеопороз шейки бедренной кости, легкое уплотнение структуры головки, расширение суставной щели, обусловленное реактивным отеком и гиперплазией суставного хряща, по этой же причине появляется некоторое смещение головки бедренной кости кверху и кнаружи, что заметно по отношению головки к фигуре «слезки» Келлера и к фигуре полумесяца. Под влиянием травмы, функциональной нагрузки и даже просто тяги мощных мышц области тазобедренного сустава более или менее быстро наступает импрессионный перелом функционально неполноценной головки.
Заболевание переходит во вторую стадию – стадию импрессионного перелома, которая длится от 6 месяцев до 1 года. Рентгенологичнски высота эпифиза уменьшается до ½ - ¼ его нормальной высоты. Клинические симптомы первой стадии становятся более постоянными и более выраженными. К ним присоединяются новые симптомы, обусловленные уменьшением высоты головки и нарушением конгруентности суставных поверхностей головки бедра и вертлужной впадины. Появляется небольшое относительное укорочение конечности (на 1-3 см.), ограничение отведения бедра в результате возникновения контрактуры приводящих мышц бедра. При исследовании определяется ограничение ротационных движений, особенно внутренней ротации, иногда возникает легкая сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. Появляется атрофия мышц бедра, ягодичных мышц. Появляется симптом Тренделенбурга, который возникает в связи со сближением точек прикрепления ягодичных мышц (большой вертел выше линии Розер-Келятова) и возникшей в результате этого сближения функциональной недостаточностью мышц. Хромота становится постоянной и более выраженной, чем в первом периоде. Осевая нагрузка на конечность безболезненна, но поколачивание по вертелу может давать болезненность. В разгаре второй стадии на рентгенограмме кроме уплотнения головки бедра и уплощения ее явно видно расширение суставной щели, уплощение и расширение вертлужной впадины, на шейке бедра появляются костные наслоения, в ее субэпифизарной зоне – очаги просветления, а ростковая зона становится разрыхленной и извилистой. Нарушение функции ростковой зоны сказывается замедлением роста шейки в длину. Могут наблюдаться очаги просветления подвздошной кости.
Все клинические симптомы наиболее ярко выражены в третьей стадии – стадии фрагментации, рассасывания, которая длится 1.5-2 года. В этой стадии соединительная и хрящевая ткань, проникая со стороны суставного хряща и зоны роста в некротизированный эпифиз, который представляет собой в это время «костную муку» из разрушенных мертвых балочек, делит его на 2-3 и большее число фрагментов, которые Рейнберг назвал секвестроподобными тенями. Деформированная, с нечеткими контурами головка становится в положение подвывиха. В этой стадии рассасывания некротической ткани, проявляющейся фрагментацией, уже начинается восстановление эпифиза хрящевой, остеоидной, а потом и новообразованной костной тканью. При этом некротизтированные костные отломки могут оказаться заключенными в футляр из вновь образованной кости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.