Хронический вторичный пиелонефрит в фазе обострения, рецидивирующая форма, без нарушения функции почек, симптоматическая гипертония (Ситуационная задача № 17), страница 2

Обследование больного

Сестринский диагноз

Планирование

Реализация

Оценка

Биологическое:

Жалобы на желтушность кожи, кожный зуд, тупые боли в правом подреберье, тошноту, снижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя, гипертермию, боли в мышцах, похудание, слабость. При осмотре: Резко пониженного питания; выраженная желтушность кожи, склер, слизистой полости рта. На коже туловища – единичные сосудистые звездочки, гиперемия ладоней, на голенях – мелоточечные геморрагические высыпания, кровоточивость десен. Гинекомастия. Температура – 38.3˚С. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 18/мин. Тоны сердца ясные, ритмичные ЧСС – 68/ мин. АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык суховат, единичные геморрагии. Живот мягкий, безболезненный. Печень +5см, плотной консистенции, болезненная при пальпации, край закруглен, ровный, по Курлову 14х12х11см. Пальпируется нижний полюс селезенки. Асцита нет. С-м XII ребра – отр. с обеих сторон. Стула не было 2 дня, моча темная, цвета пива.

Психологическое:

Адекватен, болезнь воспринимает спокойно.

Социальное:

46 лет шофер, женат, живет в неблагоустроенной квартире.

Духовное:

Атеист

1.  Иктеричность кожи, слизистых, склер, кожный зуд, сыпь;

2.  Боль, дискомфорт в правом подреберье;

3.  Тошнота;

4.  Снижение аппетита, непереносимость жирной пищи и алкоголя,

5.  Гипертермия;

6.  Боли в мышцах;

7.  Похудание;

8.  Слабость;

9.  Задержка стула;

10.  Гинекомастия;

11.  Ограничение жизнедеятельности в виде нарушения функции пищеварения;

12.  Ограничение способности к профессиональной деятельности;

13.  Ограничение физических нагрузок;

14.  Ограничение движения;

15.  Ограничение общения.

Краткосрочное:

1.  Наблюдение и уход за больным (температура, АД, физиологич. отправления);

2.  Выполнение назначений врача;

3.  Подготовка больной исследованиям и консультациям.

Долгосрочное:

1.  Диспансерное наблюдение;

2.  Соблюдение диеты – ограничение жирного, жареного, грубой клетчатки, экстрактивных в-в;

3.  Избегание тяжелых нагрузок, стрессов;

4.  Здоровый образ жизни, занятие физической культурой;

5.  Санаторно-курортное лечение, мин. воды.

Независимая:

1.  Режим постельный;

2.  Своевременное введение лекарств;

3.  Подготовка к обследованиям, забор биологических материалов для исследования.

Зависимая:

1.  Стол №5А (по старой классификации или №1 по новой);

2.  Противовирусная специфическая терапия: α-Интерферон (интрон А) по 5 млн. МЕ 3 раза в нед, в/м – в течение 4-6 мес.;

3.  Химиотерапия: Рибавирин 500 мг х 2 р/день в течение 3-4 мес.;

4.  Иммунодепрессантная терапия (ГКС):  Преднизолон – 20 мг/сут в течение 3-4 нед с последующим снижением дозы до 10 мг/сут (на этой дозе – 8-10 мес);

5.  Метаболическая терапия: Поливитамины (Др. Дуовит – 1 драже х 2 р/день), Т. Riboxini – 0.2 – 2 т х 3 р/день в течение 1 мес, Vit. E – 1 капс. Х 3 р/день в течение 1.5 мес, Caps. Essentialae 2 капс. х 3 р/день в течение 1.5 мес.

6.  Дезинтоксикационная терапия: S. Hemodesi 400.0 в/в кап. х 1 р/день.

Взаимозависимая:

ОАК; ОАМ; б/х крови; кровь на сахар, RW, ВИЧ, HBsAg; копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ФГС, ЭКГ.