Крупноочаговая пневмония средней степени тяжести (История болезни 22-летнего пациента)

I.  ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО:                                      Иванов Иван Иванович возраст:                                  22 года профессия и место работы: пекарь, ООО «Хлеб»

адрес:                                     г. Красноярск, ул. N-ская, д. 1, кв. 1

дата поступления:                01.10.02

диагноз при поступлении:   пневмония клинический диагноз:         крупноочаговая пневмония средней степени тяжести

II.  ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

·  давящая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе и во время кашля;

·  редкий влажный кашель с выделением небольшого количества прозрачной мокроты;

·  повышение температуры до 40˚С;

·  слабость, надомогание, потеря аппетита, плохой сон.

III.  ANAMNESIS MORBI

Заболевание началось остро. Первые симптомы больной ощутил 30.09.02: поднялась температура до 40˚С; появилась давящая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе и во время кашля; появился редкий влажный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты. Начало заболевания связывает с тем, что накануне простыл на работе. Самостоятельно не лечился. В ночь с 30.09.02 на 01.10.02, видя резкое ухудшение своего состояния, больной вызвал бригаду скорой помощи, которая на основании проведенного осмотра и анализа жалоб поставила диагноз пневмонии и госпитализировала больного в пульмонологическое отделение ГБСМП.

IV.  ANAMNESIS VITAE

Больной родился в г. Красноярске в полной семье. Имеет старшую сестру. Материально-бытовые и социальные условия, в которых протекало детство оценивает как удовлетворительные. Патологий при рождении не было. Окончил среднюю школу № 36, затем проходил службу в ВС РФ, после чего устроился работать в пекарню пекарем. Отмечает воздействие на организм резких колебаний температур на работе, которое способствует частому развитию простудных заболеваний. В настоящий момент женат, детей нет, проживает с женой в однокомнатной квартире. Уровень материального достатка – средний.

В 1997 и 1999 гг. перенес заболевания пневмонией с локализацией процесса в левой половине грудной клетки. Кроме этого других перенесенных заболеваний не отмечает. Туберкулез, гепатит, онко-, венерические психические заболевания – отрицает. Наследственность не отягощена. Тяжелых травм, операций в анамнезе нет. Гемотрансфузий не было.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курение с восьми лет, в среднем по полпачки  сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Наркотики – отрицает.

V.  STATUS PRAESANS

Общий осмотр.

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Поведение в целом адекватное ситуации, некоторая раздражительность. Мимика уместная. Глазные щели не сужены; отека вен нет; нарушений в движении зрачков нет; реакция зрачков на свет прямая, живая, содружественная. Обоняние и слух сохранены. Телосложение нормостенического типа. Периферические лимфоузлы (шейные, подчелюстные, над- и подключичные, подмышечные, паховые) не увеличены, при пальпации – безболезненны. Кожные покровы бледно-розовые, сухие, горячие. Подкожно-жировая клетчатка выражена умерено, распределена равномерно в соответствии с полом и возрастом. Видимые слизистые розового цвета, влажные чистые. Мышечная система умеренно развита, тонус мышц несколько снижен, болезненности при пальпации нет. Отклонений со стороны костей и суставов не отмечено: деформации нет, движения в полном объеме. Координация движений не нарушена.

Система органов дыхания.

·  Осмотр. Дышит носом. Тип дыхания брюшной. Дыхание поверхностное, ритмичное. ЧДД = 22 / мин. Грудная клетка нормостеническая, положение лопаток симметричное. Левая половина грудной клетки несколько отстает в акте дыхания от правой.

·  Пальпация. В левой половине грудной клетки – болезненность при пальпации. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание усилено слева.

·  Сравнительная перкуссия. В правой половине грудной клетки – ясный легочный звук. В левой половине снизу – притупление перкуторного звука.

·  Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают на 3 см. над ключицами; сзади находятся на уровне proc. spinosus  CVII. Поля Кренига примерно 6 см. с обеих сторон. Нижние границы вертикальны.