Принят на курацию студентом 613 гр. леч. ф-та Филенко А.А. 24.12.02.
Жалобы при поступлении.
Увеличение массы тела (на 40 кг за 2 – 2,5 года); инверсия сна (сонливость днем, плохой сон ночью); одышка при незначительной физической нагрузке; подъемы АД до 180/100 мм. рт. ст.; отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру; снижение диуреза.
Те же.
Считает себя больным в течение примерно трех лет, когда впервые периодически стало подниматься АД. Примерно 2 – 2,5 года назад стал отмечать увеличение массы тела, появление сонливости днем. Около полутора лет назад присоединилась одышка, возникающая при малейшей физической нагрузке. К врачу обратился только в январе 2002 года. По словам больного, был выставлен диагноз: сердечная недостаточность; проведен курс амбулаторного лечения (назвать конкретные препараты больной затрудняется). Примерно с этого времени стал замечать отеки голеней и стоп, усиливающиеся к вечеру, снижение диуреза. В последующие месяцы состояние постепенно ухудшалось – нарастала одышка, усиливалась сонливость. В ККБ №1 обратился самостоятельно, был госпитализирован в кардиологическое отделение 15.12.02.
Anamnesis vitae
Биографические данные. Родился в 1959 г. в Курагинском районе Красноярского края. Закончил 8 классов средней школы. Рос и развивался нормально. С 1975 года проживает в Шарыповском районе.
Семейный анамнез. Женат, имеет троих детей. В настоящее время проживает с женой в собственном доме.
Трудовой анамнез. Специальность – водитель. Работает по специальности. Профессиональные вредности – шум.
Перенесенные заболевания, травмы, операции.
· Многочисленные травмы: разрыв мениска правого коленного сустава (1971 г.), перелом таза (1981 г.), перелом правого плеча и предплечья (1982 г.), неоднократные переломы ребер.
· Аппендэктомия в 1968 г.
· Туберкулез, гепатит, психические, венерические заболевания – отрицает.
Аллергологический анамнез. Аллергических реакций на лекарственные препараты, продукты питания и другие вещества – не было.
Наследственный анамнез. Наследственность не отягощена.
Вредные привычки. Курит с 126 лет примерно по пачке сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно.
Status praesens
Состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное, отмечается сонливость. Положение активное. Телосложение гиперстенического типа. Подкожно-жировая клетчатка избыточна.
Кожные покровы чистые, умеренной влажности. Лицо немного цианотично. Лимфоузлы не увеличены, безболезненны. Костно-мышечная система – без патологий.
Грудная клетка эмфизематозная. Перкуторный звук ослаблен за счет слоя п/к жировой клетчатки. Дыхание ослаблено; хрипов нет. ЧДД – 24/мин.
Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны ритмичные, приглушены. ЧСС – 88/мин. АД – 140/90 мм. рт. ст.
Живот увеличен в размере за счет слоя п/к жировой клетчатки. Печень +4 см. Пальпация безболезненна.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеки стоп и голеней. Диурез снижен.
Представление о больном
1. Гипертония. В течение трех лет – подъемы АД до 180/100 мм. рт. ст. Самостоятельно практичнски не лечился. Консультация окулиста: гипертоническая ангиопатия сетчатки.
2. Сердечная недостаточность (наш препод считает, что эта недостаточность от стенокардии, которую забыли вынести в диагноз, а доктор – что от гипертонии). Жалобы на одышку. При незначительной нагрузке, отеки на ногах, усиливающиеся к вечеру (застой по большому и малому кругу). Объективно: границы сердца увеличены влево на 2 см., печень +4 см., отеки голеней и стоп. На рентгене: сердце умерено расширено влево; аорта уплотнена. На ЭКГ: гипертрофия левого предсердия. На ЭхоКГ – склероз аорты, расширение полости левого предсердия, гипертрофия межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, нарушение диастолической функции левого желудочка, митральная недостаточность I ст., снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, умеренная легочная гипертензия.
3. Ожирение (как оно ставится – хрен знает – индекс массы тела нужен, или толщина складки или еще чего…). Больной жалуется на увеличение массы тела – 40 кг за 2 – 2,5 года. Объективно – п/к жировая клетчатка избыточна. Холестерин – 6,06.
4. Энцефалопатия. Консультация невропатолога: ДЭ I – II ст. атеросклеротического генеза с нарушением формулы сна. Жалобы на инверсию сна: сонливость дней, плохой сон ночью. Ну, еще бы жалоб, скажем на ухудшение памяти, еще на что-нибудь, – однако, увы…
Диагноз: Гипертоническая болезнь II ст., риск III, синдром Пикквика (что за синдром – так сразу и не скажешь); ожирение III, сердечная недостаточность IIА ст., дисциркуляторная энцефалопатия I – II.
План лечения
1. Диуретики;
2. Гипотензивные;
3. Ингибиторы АПФ.
План обследования
Не успел придумать
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
