Крупноочаговая пневмония средней степени тяжести (История болезни 22-летнего пациента), страница 2

Подвижность легочных краев на вдохе и выдохе.

·  Аускультация. В правой половине грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание. В левой половине – бронхиальное дыхание, шум трения плевры.  По всем полям рассеянные сухие хрины, в левой половине снизу – влажные мелкопузырчатые хрипы. Бронхофония усилена в левой половине грудной клетки.

Сердечно-сосудистая система.

·  Осмотр. Сердечный горб отсутствует. Пульсация и набухание сосудов шеи отсутствует. Верхушечный толчок визуально не определяется. Артериальное давление – 120/80 мм. рт. ст.

·  Пальпация. Верхушечный толчок  определяется в V межреберье, на 1,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sin. Ширина верхушечного толчка 1 см. Он ограниченный, усиленный, высокий резистентный. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом «кошачьего мурлыканья» - отрицательный. ЧСС = 70 / мин. Пульс ритмичный, 70 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения.

·  Перкуссия. Границы относительной сердечной тупости: левая – 1,5 см. кнутри от l. medioclavicularis sin. в V межреберье; правая – 1 см. кнаружи от l. parasternalis в IV межреберье,  верхняя – на уровне III ребра; поперечник 11 см. (3+8). Границы абсолютной сердечной тупости: левая – на 1 см. кнутри от левой границы относительной сердечной тупости; правая – по левому краю грудины; верхняя – на  уровне IV ребра. Границы сосудистого пучка – во II межреберье по обе стороны от грудины, ширина – 6 см.

·  Аускультация. Шум трения перикарда отсутствует.

1.  Точка I (верхушка сердца – область верхушечного толчка) – I тон низкий и продолжительный; II тон непродолжительный высокий, прослушивается тише;

2.  Точка II (II межреберье справа от грудины, проекция аортального клапана) – I и II тоны в норме; II тон выслушивается хорошо, I –  тише;

3.  Точка III (II межреберье слева от грудины, проекция клапана легочного ствола) – I и II тоны в норме (II выслушивается лучше);

4.  Точка IV (основание мечевидного отростка, справа) – I и II тоны в норме; первый выслушивается лучше, второй – тише;

5.  Точка V (т. Боткина-Эрба) – I и II тоны в норме; хорошо выслушивается второй тон, первый - тише.

Сердечных шумов в точках аускультации не отмечено.

Пищеварительная система

При осмотре ротовой полости язык обычного цвета и размера, чистый, влажный, сосочковый слой выражен. Налет на языке отсутствует. Трещины, язвы в полости рта отсутствуют. Кариозных зубов нет. Десны бледно-розового цвета, не разрыхленные. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличенные.

Передняя брюшная стенка симметрична, равномерно участвует в акте дыхания, живот плоский, визуально определяемых выбуханий в области желудка и печени нет. Видимая перистальтика отсутствует, подкожная венозная сеть вокруг пупка не определяется.

При поверхностной пальпации  напряжения мышц и болезненности не определяется. Грыжевых выпячиваний нет. Расхождения мышц живота нет. Симптомы раздражения брюшины отрицательные.

При глубокой скользящей методической пальпации по  Образцову-Стражеско пальпируется сигмовидная кишка в виде эластичного безболезненного тяжа Д=3 см. Остальные отделы кишечника не пальпируются. Опухолевидных образований нет.

Определенный аускультативно-перкуторным методом нижний край желудка находится на 3 см выше пупка по срединной линии. Пальпаторно определяется привратник в виде эластичного и безболезненного тяжа. Тонус привратника в норме. Перкуторно выслушивается тимпанический звук разных оттенков. Методом баллотирующей пальпации и перкуссии наличие свободной жидкости в брюшной полости не определено. При аускультации выслушиваются перистальтические шумы кишечника, шума трения брюшины не выявлено.