При осмотре области печени изменений не наблюдается. При пальпации нижний край печени не выходит за пределы реберной дуги, печень безболезненна, край плотный, острый, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Точка желчного пузыря безболезненна. Симптом Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
Размеры печени по Курлову:
· по правой среднеключичной линии - 9 см;
· по передней срединной линии - 8 см;
· по левой реберной дуге - 7 см.
При осмотре области левого подреберья выбуханий нет. Селезенка не увеличена и не пальпируется, перкуторно определены ее размеры: продольный - 8 см поперечный - 6 см. Границы селезеночной тупости: верхняя – на уровне IX ребра, нижняя – на уровне XI ребра, передняя – не выходит за l. costoarticularis sin.
При осмотре изменений в поясничной области не выявлено. Признаки воспаления (гиперемия, припухлость) отсутствуют. Мочеиспускание не затруднено, безболезненное. Диурез в норме.
Пальпация по Боткину: почки не пальпируются, проекция их безболезненная. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы гипо- и гиперфункции щитовидной железы отсутствуют.
Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с возрастом и полом.
Сознание ясное, интеллект сохранен, память хорошая. Сон ухудшен. Отношение к болезни в целом спокойное, однако больной несколько раздражителен.
VI. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА
На основании жалоб (давящая боль в левой половине грудной клетки, усиливающаяся на вдохе и при кашле, влажный редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 40˚С), данных анамнеза (предшествующее заболеванию переохлаждение, наличие в анамнезе заболеваний пневмонией в 1997 и 1999 г.), данных внешнего осмотра (поверхностное, учащенное дыхание, отставание дыхательных экскурсий слева), данных пальпации (болезненность в левой половине грудной клетки, усиление голосового дрожания там же), данных перкуссии (притупление и укорочение перкуторного звука в левой половине грудной клетки), а также таких данных, как снижение подвижности нижнего края левого легкого, наличие усиленного бронхиального дыхания в левом легком, усиление бронхофонии там же, шум трения плевры в левой половине грудной клетки, рассеянные сухие хрипы над всеми полями и влажные мелкопузырчатые хрипы над нижней частью левого легкого, можно выставить диагноз – крупноочаговая левосторонняя пневмония с локализацией в нижней доле средней степени тяжести.
Для уточнения диагноза и определения правильного лечения необходимо проведение таких исследований, как общий анализ крови (следует ожидать лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ), анализ мокроты, посев мокроты, рентгенография легких в двух проекциях в динамике, спирография легких.
VII. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ
Биологическое обследование больного:
Жалобы на давящую боль в левой половине грудной клетки, усиливающуюся на вдохе и при кашле, влажный редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, повышение температуры до 40˚С, слабость недомогание, потерю аппетита, плохой сон.
При осмотре – состояние средней тяжести, сознание ясное, положение активное, дыхание поверхностное, учащенное, отставание дыхательных экскурсий слева, болезненность в левой половине грудной клетки, усиление голосового дрожания там же, притупление и укорочение перкуторного звука в левой половине грудной клетки, снижение подвижности нижнего края левого легкого, наличие усиленного бронхиального дыхания в левом легком, усиление бронхофонии там же, шум трения плевры в левой половине грудной клетки, рассеянные сухие хрипы над всеми полями и влажные мелкопузырчатые хрипы над нижней частью левого легкого
Социально-психологическое обследование больного:
Проживает с женой в однокомнатной квартире. Детей нет. На момент осмотра – поведение в целом адекватное, доступен для контакта, несколько раздражителен.
Диагноз:
· Боль, дискомфорт.
· Влажный редкий кашель с небольшим количеством слизистой мокроты.
· Повышение температуры тела до 40˚С.
· Ограничение жизнедеятельности, проявляющееся в виде нарушения дыхания, нарушения сна, питания.
· Ограничение движения.
· Нарушение способности к труду.
· Незначительные социально-психологические нарушения, некоторое ограничение коммуникативной способности.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.