Сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени (История болезни 87-летнего пациента)

1.  Дата поступления: 27.11.02.

2.  Дата выписки 

3.  Группа крови

4.  Аллергические реакции на мед. препараты и пищевые продукты не отмечает

6.  Пол: жен

7.  Возраст: 87

8.  Профессия: пенсионерка

9.  Домашний адрес: г. Красноярск

10.DS. при поступлении: сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени, ишемия III степени слева, ишемия I степени справа.

11.DS. клинический. сахарный диабет II типа, тяжелое течение, декомпенсированный, диабетическая макро- и микроангиопатия сосудов нижних конечностей, окклюзия артерий левой голени, ишемия III степени слева, ишемия I степени справа.

12.Название операции

13.Обезболивание:

14.Послеоперационные осложнения:

15.Исход болезни:

Жалобы больного:

Беспокоит боль в пальцах, ощущение онемения в области пальцев и стоп обеих нижних конечностей. Боль возникает при ходьбе, а последнее время и в покое. Багрово – синюшное пятно на тыльной поверхности левой стопы.  Быстрая утомляемость, слабость.

Anamnesismorbi:

Считает себя больной в течении последних 6 лет сначала появилось ощущение онемения в области пальцев и стоп нижних конечностей при долгой ходьбе, затем присоединилась боль, в последствии боли стали возникать при ходьбе на небольшое расстояние ,в последнее время боли стали появляться и в покое 19.11.02. боли в левой нижней конечности стали интенсивными, левая стопа по тыльной поверхности приобрела   багрово-синюшный оттенок. По этому поводу обратилась в ГКБ № 20, где была осмотрена хирургом и отправлена в ГКБ №7 для стационарного лечения, где была госпитализирована в экстренном порядке во II х/о. На данный момент больная чувствует себя удовлетворительно, отмечает небольшое снижение болей в нижней конечности.

Anamnesisvitae:

Родилась 29.10.15., росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Из перенесенных заболеваний отмечает корь, ветрянку и ОРЗ.  Гепатит, туберкулез, онкологические, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не было.

Акушерско-гинеколгический анамнез: менструации с 12 лет регулярные по 5-6 дней, безболезненные; 2 беременности, 2 родов, роды протекали нормально; в 62 года менструации прекратились.

Аллергический анамнез не отягощен.

Statuspresents:

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение правильное, пропорциональное. Температура 36,7°С.

Кожные покровы бледно розового цвета, чистые, умеренно влажные; в области обеих стоп – синюшного цвета, истончены, эластичность снижена; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета.. Волосяной покров развит умерено. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, над и подключичные,   подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны, не спаяны с окружающей клетчаткой.

Костно-мышечная система: видимой деформации нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.

Система органов дыхания

Форма грудной клетки нормостеническая, ассиметрии грудной клетки нет. Позвоночник не искривлен над- и подключичные пространства не западают.

Межрёберные промежутки не расширены, в пределах нормы. Положение лопаток: нормальное прилегание.

Дыхание через нос, не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, отставания в акте дыхания половин грудной клетки не отмечается.

Тип дыхания - брюшной. Дыхание ритмичное. ЧДД =20 /мин

Данные пальпации:Грудная клетка эластична, болезненности по ходу ребер, межрёберных мышц и нервов нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия: При сравнительной перкуссии над всеми легочными полями ясный лёгочный звук. 

При топографической перкуссии:

1 . Верхние границы лёгких

2. Ширина полей Кренига: слева    Зсм., справа Зсм.3.Нижние границы легких