Сахарный диабет I типа (История болезни 62-летнего больного)

Паспортная часть

·  ФИО больного:

·  Дата рождения: 1942 г.

·  Место жительства:

·  Дата поступления: 2004 г.

·  Диагноз при поступлении: Сахарный диабет I т.

·  Клинический диагноз: Сахарный диабет I типа, субкомпенсация; диабетическая ретинопатия III ст., диабетическая нефропатия II-III ст., диабетическая ангиопатия II ст.

·  Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь II ст.

Эндокринологический статус:

Рост – 163 см., вес – 85 кг., ИМТ = 32. Лицо овальной формы, симметричное. Видимых деформаций скелета нет.

Больной проступил с жалобами на жажду, полиурию, сухость во рту. Из анамнеза известно, что впервые нарушение толерантности к глюкозе у данного больного обнаружено в 1975 году (глюкоза крови 7.2 ммоль/л), никаких жалоб в это время не возникало. Первые жалобы (полиурия, сухость во рту, жажда) появились в 1980 году, когда больной обратился к врачу, который поставил диагноз «сахарный диабет I типа». Больной был поставлена на учёт, была назначена инсулинотерапия. Последние два года уровень глюкозы крови поднимался до 18.9 ммоль/л, бывали нерегулярные лёгкие гипогликемические состояния.

Шея обычной формы, средней длины. Щитовидная железа не видна, но пальпируется ее перешеек (I степень по ВОЗ), эластичный, без узлов. Отеков вокруг глаз нет. Глазные щели нормальной ширины. Подвижность глазных яблок сохранена. Глазные симптомы отрицательны. Зрачки в норме, фотореакция сохранена. Тремора нет.

Мышечный тонус несколько снижен. Симптомы Хвостека, Труссо, Вейса, Гофмана – отрицательны. Трофических изменений ногтей, зубов, волос – нет.

Подкожножировая клетчатка развита хорошо, равномерно, толщина складок над большими грудными мышцами 2.5 см, на животе на уровне пупка 2.5 см, на плече 2.0 см. При пальпации – безболезненная, подкожные образования не определяются, отеков нет. Гиперпигментации, депигментации кожи нет. Мраморности, цианоза кожи нет. Стрий нет. Выявляется гиперкератоз кожи подошв.

Телосложение ближе к гиперстеническому. Голос обычный. Оволосение по мужскому типу. Гипертрихоза нет. Первичные и вторичные половые признаки развиты в соответствии с полом и возрастом.

Представление о больном

В картине заболевания могут быть выделены следующие синдромы:

1.  Диабетический синдром. Больной поступил с жалобами на жажду, полиурию, сухость во рту, слабость. Из анамнеза известно, что впервые нарушение толерантности к глюкозе у данного больного обнаружено в 1975 году (глюкоза крови 7.2 ммоль/л), никаких жалоб в это время не возникало. Первые жалобы (полиурия, сухость во рту, жажда) появились в 1980 году, когда больной обратился к врачу, который поставил диагноз «сахарный диабет I типа». Больной был поставлена на учёт, была назначена инсулинотерапия. Последние два года уровень глюкозы крови поднимался до 18.9 ммоль/л, бывали нерегулярные лёгкие гипогликемические состояния. При объективном исследовании выявлен гиперкератоз кожи подошв, увеличение печени (11х10х7 см по Курлову). ИМТ = 32. Суточная глюкозурия – 24,7 г /сут. Гликемический профиль выглядит так:

2.  Синдром диабетической ретинопатии. Больной жалуется на прогрессирующее снижение остроты зрения. При осмотре глазного дна: извитость вен, наличие геморрагий в сетчатке.

3.  Синдром диабетической нефропатии. Из анамнеза известно, что на протяжении нескольких лет в моче больного периодически обнаруживают белок. Он отмечает отеки лица (по утрам), отек нижних конечностей после физических нагрузок, подъемы АД до 200 мм.рт.ст. При объективном исследовании: периферических отеков нет, АД = 140/100 мм.рт.ст.; в ОАМ -  белок 0,083 г/л.

4.  Синдром диабетической полинейропатии. Больной жалуется на боль, судороги, чувство онемения в икроножных мышцах. Из анамнеза известно, что данные симптомы нарастают на протяжении нескольких лет. При объективном исследовании: уменьшение пульсации на aa. dorsales pedis, отсутствие пульсации на aa. tibiales posteriores, пониженная температура кожи голеней и стоп.

5.  Синдром поражения сердечно-сосудистой системы. В  течение ок. 10 лет больной отмечает периодические подъемы АД (максимум – до 200/160 мм.рт.ст.). При объективном исследовании: АД = 140/100 мм.рт.ст., границы сердца расширены влево примерно на 1 см. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

На основании перечисленного больному выставляется клинический диагноз: Сахарный диабет I типа, субкомпенсация; диабетическая ретинопатия III ст., диабетическая нефропатия II-III ст., диабетическая ангиопатия II ст. Соп.: гипертоническая болезнь II ст.

План обследования:

1.  Общий анализ крови;

2.  Общий анализ мочи;

3.  Биохимический анализ крови, исследование С-реактивного пептида, уровня инсулина крови, фруктозамина крови, гликозилированного гемоглобина крови, гликозилированного альбумина крови, гликозилированного фибриногена крови, определение антител к инсулину, к островковой ткани, определение антигенов HLA-B8 и  HLA-B18;

4.  Гликемический профиль;

5.  Глюкозурический профиль;

6.  Глюкозотолерантный тест;

7.  Исследование сахарной кривой при нагрузочной пробе глюкозой;

8.  Исследование уровня ацетона, b-оксимасляной и ацетоуксусной кислоты крови, исследование уровня холестерина, b-липопротеидов крови;

9.  Ацетон мочи;

10.  Проба по Зимницкому;

11.  Проба Реберга;

12.  Проба Нечипоренко;

13.  Исследование суточной протеинурии;

14.  Проба на разведение, проба на концентрацию;

15.  Иммунограмма;

16.  Копрология;

17.  УЗИ органов брюшной полости, малого таза и почек;

18.  Ангиография и реовазозография сосудов нижних конечностей, аортография, ультразвуковая доплерография сосудов нижних конечностей;

19.  Рентгеноскопия органов грудной клетки;

20.  Электрокардиография, эхокардиография;

21.  Электроэнцефалограмма;

22.  Радиоизотопное сканирование почек;

23.  Эхосканограмма поджелудочной железы и печени;