Медицина \ Акушерство и гинекология

Состояние после кесарева сечения; поздний ограниченный перитонит (Ситуационная задача), страница 3


Документация периоперативного процесса

1.  Дата: 11.03.2005

2.  Отделение: гинекологическое

3.  ФИО:

4.  Диагноз: Состояние после кесарева сечения; поздний ограниченный перитонит.

5.  Операция: релапаротомия, экстирпация матки, санация брюшной полости

Оценка

1.  Психологический профиль (восприятие операции) – адекватное, спокойное, рациональное;

2.  Кожные покровы – чистые, естественной окраски и влажности;

3.  Аллергия на йод и красители – не выявлена;

4.  Двигательная способность – ограничение вследствие тяжести состояния и болей;

5.  Аномалии, повреждения, предыдущие хирургические вмешательства - отсутствуют;

6.  Наличие внешних или внутренних протезов – отсутствуют;

7.  Сенсорные повреждения – отсутствуют;

8.  Злоупотребление психоактивными веществами – не выявлено.

Предоперационный период

Планирование

Выполнение сестринских вмешательств

1. Подготовка кожных покровов

Удаление волос, обработка кожных покровов раствором антисептика

2. Подготовка операционного поля

Стерилизация с использованием раствора С-4 (первомур)

3. Диета

-

4. Очистка кишечника

Не провидится т.к. операция экстренная

Интраоперационный период

Планирование

Выполнение сестринских вмешательств

1. Профилактика пролежней

Санитарная обработка больной, соблюдение техники безопасности, придание больному адекватного положения на операционном столе

2. Профилактика термических ожогов

Соблюдение техники безопасности, следование разработанным нормативам

3. Профилактика химических ожогов

Соблюдение техники безопасности при обработке операционного поля, четкое следование нормативам обработки

4. Защита пациента от инфекции, сохранение стерильности и безопасности

Подготовка кожных покровов, обработка операционного поля, стерилизация инструментов, перчаток, обработка рук хирурга (раствор С-4).

Послеоперационный период

Оценка:

На следующий день после операции:

Кожных покровов

Чистые, умеренной влажности и естественной окраски

Температуры тела

Утром – 36.9˚С, вечером – 37.5˚С

АД

125/85 мм.рт.ст.

Послеоперационных швов

В надлобковой области по линии надлобковой складки – послеоперационная рана, линейная, длиной около 18 см., ушитая узловыми швами (шелковой нитью). Признаков воспаления нет. Область раны несколько болезненна при пальпации. Установлен дренаж из перчаточной резины. Отделяемое по дренажу скудное, серозно-геморрагическое. Наложена асептическая повязка.

Физиологических отправлений

Стула не было. Диурез 1500 мл.

Необходимость интенсивной терапии

Нет необходимости

Характер обезболивающей терапии

Промедол 2%-1,0 в/м;  Димедрол 1%- 2,0 в/м – 2 р/сут;

На второй день после операции:

Кожных покровов

Чистые, умеренной влажности и естественной окраски

Температуры тела

Утром – 36.7˚С, вечером – 37.4˚С

АД

120/75 мм.рт.ст.

Послеоперационных швов

В надлобковой области по линии надлобковой складки – послеоперационная рана, линейная, длиной около 18 см., ушитая узловыми швами (шелковой нитью) без признаков воспалительных явлений. Края раны несколько болезненны при пальпации. Установлен дренаж из перчаточной резины. Отделяемое скудное, серозно-геморрагическое. Наложена асептическая повязка.

Физиологических отправлений

Стул был однократно, кашицеобразной консистенции. Диурез 1500 мл.

Необходимость интенсивной терапии

Нет необходимости

Характер обезболивающей терапии

Промедол 2%-1,0 в/м;  Димедрол 1%- 2,0 в/м – при болях;

Карта сестринской оценки состояния пациента

1.  ФИО:

2.  Отделение: гинекологическое

1.  № палаты: -

2.  Дата поступления: 11.03.2005

3.  Дата выписки: 22.03.2005

Скачать файл