Экзогенные сурфактанты в терапии новорожденных с респираторным дистресс-синдромом

ЭКЗОГЕННЫЕ СУРФАКТАНТЫ В ТЕРАПИИ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМОМ.

И.В.Сафонов, В.А.Гребенников. Доклад на Конгрессе "Человек и Лекарство", Москва, 2000 год.

Респираторный дистресс-синдром новорожденных (РДС) – это заболевание, проявляющееся развитием дыхательной недостаточности при или вскоре после родов, нарастающее по тяжести до постепенного начала выздоровления выживших, обычно между 2-м и 4-м днями жизни, является следствием недостаточности системы сурфактанта и ограничивается преимущественно недоношенными детьми.

Как Вы все отлично знаете, в патогенезе РДС помимо первичного недостатка сурфактанта большое значение имеет вторичное нарушение сурфактантной системы, приводящее к снижению синтеза или увеличению деградации фосфатидилхолинов. Этому способствует гипоксия, гиповентиляция, ацидоз, инфекционные проблемы.

Для течения РДС характерна высокая частота осложнений, таких как развитие синдромов утечки воздуха, гипоксическое поражение ЦНС и прогрессирование перивентрикулярных кровоизлияний, развитие хронического заболевания лёгких как следствие проведения длительной ИВЛ.

В 1959 году пара исследователей Avery и Mead доказали недостаточность сурфактанта у детей, умерших от РДС. Они отметили, что силы поверхностного натяжения в лёгких детей, умерших от болезни гиалиновых мембран, были гораздо выше, чем у детей, умерших от других причин, и установили обратную зависимость между этими силами и гестационным возрастом ребёнка.

Состав сурфактанта

Сурфактант является липопротеином и представляет собой мономолекулярный слой на поверхности раздела между эпителием альвеол и воздухом. Слой сурфактанта состоит на 90% из липидов, преимущественно фосфолипидов, главными из которых являются дипальмитоилфосфатидилхолин – 45%, фосфатидилхолин – 25% и фосфатидилглицерол – 5%. Также в состав фосфолипидной фракции входят фосфатидилинозит, фосфатидилэтаноламин, фосфатидилсерин. К липидам сурфактанта относятся также холестерин, триглицериды, ненасыщенные жирные кислоты, сфигномиелин. Оставшиеся 10% приходятся на долю белковой фракции сурфактанта, которая представлена белками-апопротеинами, среди которых выделяют SP-A, SP-B, SP-C и SP-D.

Сурфактант синтезируется альвеолоцитами 2-го типа, которые развиваются из кубовидного эпителия дистального отдела дыхательных путей с 25-26 недели гестации. Происходит активный круговорот фосфолипидов между внутриклеточным сурфактантом и сурфактантом в просвете альвеол. 80-90% фосфолипидов остаются интактными в течение этого процесса и могут рециркулировать и повторно использоваться в течение нескольких дней.

Недоношенные дети с дефицитом сурфактанта, по-видимому, имеют все необходимые пути для синтеза и секреции фосфатидилхолина. Скорость синтеза и кинетика секреции сравнимы как у недоношенных, так и у доношенных новорожденных. Процессы круговорота также активны в любом гестационном возрасте, и используемый для лечения экзогенный сурфактант встраивается в механизмы круговорота. Это способствует эффективному поддержанию функции сурфактанта. Несмотря на имевшиеся опасения, лечение экзогенными сурфактантами, по-видимому, не оказывает угнетающего влияния на эндогенный синтез и секрецию сурфактанта по принципу обратной связи.

Основной ролью сурфактанта является снижение сил поверхностного натяжения в альвеолах, что приводит к их стабилизации и препятствует экспираторному коллапсу. Кроме этого, сурфактант обладает рядом других полезных свойств. Он способен тормозить развитие отёка лёгких, препятствует накоплению жидкости в просвете мелких дыхательных путей, не позволяя уменьшаться их просвету. Сурфактант способен изменять свойства мокроты, делая её менее вязкой и как бы более “транспортабельной” для мукоцилиарной системы. Возможно, сурфактант эмульгирует комочки мокроты, препятствуя агломерации и уменьшая адгезию. Сурфактант играет роль в антибактериальной защите лёгких. Липидные компоненты сурфактанта повышают макрофагальную фагоцитарную активность. Экзогенный сурфактант может уменьшать воспаление, ингибируя секрецию различных клеточных продуктов, таких как интерлейкины или фактор некроза опухоли моноцитами человека.

Широкое применение экзогенных сурфактантов для лечения новорожденных с РДС берёт своё начало с конца 80-х годов то ли прошлого, то ли всё ещё нынешнего века. Так сложилось, что первым коммерческим препаратом сурфактанта стал синтетический препарат Экзосурф, разработанный компанией Wellcome. Объём проведенных клинических испытаний был беспрецендентным. В результате исследований были получены однозначные результаты, подтверждающие эффективность этого метода лечения.

Эффективность применения двух доз Экзосурфа у

    новорожденных с массой тела более 1250 гр.

* р<0,05  *** р<0,001