Схема истории болезни по гинекологии

СХЕМА

истории болезни по гинекологии для студентов V курса лечебного факультета.

1.   Паспортная часть:

Ф.И.О., возраст. Социальное положение. Профессия. Адрес. Дата поступления в стационар.

2.  Жалобы при поступлении.

3.  Анамнез заболевания:

Когда началось заболевание. Первые признаки, причины по мнению больной, течение заболевания, лечение до поступления в клинику.

4.   Анамнез жизни:

Детство, физическое развитие, детские болезни, наследственность, общие заболевания в течение жизни, бытовые условия, занимаемая должность, характер работы (физически тяжелая, средняя, легкая, умственная), вредные привычки.

5.   Менструальная функция:

Первая менструация, установилась справа, по сколько дней, промежутки, характер менструаций, измененные (обильные, скудные, регулярные, болезненные). Менструация в дальнейшем - жидкой кровью, со сгустками,  время последней менструации, изменение менструального цикла после начала половой жизни, после беременности.

6.   Половая жизнь:   ..                                                   

Начало, замужество первое, второе т.д. Продолжительность каждого. Применение противозачаточных средств.

7.   Детородная функция:

Время наступления первой беременности, второй беременности, как окончились беременности. Сколько и когда была последняя беременность и как она окончилась (роды, аборты).

8.  Перенесенные гинекологические заболевания: Когда и какие заболевания были и их лечение.

9.  Объективное исследование больной:

Общее обследование. Данные наружного осмотра, исследование органов кровообращения, пульс, АД. Исследование других органов и систем.

10. Половая система:

Осмотр - наружные половые органы (инфантилизм, старческая атрофия). Волосяной покров - мужской, женский, инфантильный. Половая щель (замкнута, зияет). Кожа. Слизистые. Промежность (цела, спайка разорвана). Уретра, бартолиновые железы и пр. Осмотр на зеркалах.

11. Бимануальное исследование:

Влагалище, свода, шейка матки. Форма и положение, консистенция, подвижность, болезненность, поверхность. Придатки (справа, слева), не определяются, величина, болезненность, подвижность. Если имеется опухоль то, дать характеристику ее. Параметральная клетчатка: инфильтрирована или нет. Брюшина.

12. Лабораторные исследования:

Анализ мочи, крови, мазка, рентгеноскопия.

13.  Диагноз и его обоснование. Дифференциальный диагноз.

14.  Этиология и патогенез:

Пишется на все известные заболевания.

15. Патологическая анатомия:

Результат гистологического исследования.

16. Лечение:

В этом разделе описывается лечение заболевания, намечаемый план лечения больной (операции) и пр.

17. Дневник;

В дневнике описывается лечение заболевания, намечаемый план лечения больной, операции и пр.

18.  Прогноз: Пишется на данную больную.

19.  эпикриз.