НГМА
Кафедра акушерства и гинекологии.
Преподаватель кмн С.Г. Кучеренко.
история болезни
Место работы – студентка 3 курса мед училища.
Дата поступления – 11. 09. 2002.
Направившее учреждение – женская консультация №2
Диагноз при поступлении – Беременность 17-18 нед, угрожающий поздний самопроизвольный выкидыш, псевдоэрозия шейки матки.
ЖАЛОБЫ:
Пациентка жалуется на боли внизу живота, боли в поясничной области, усиливающиеся при физической нагрузке, а также резкие боли во влагалище, общую слабость, отечность на лице по утрам, головокружение и потемнение в глазах в вертикальном положении.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Родилась 22 ноября 1983 года, развивалась нормально (в соответствии с возрастом) от сверстников в интеллектуальном и физическом плане не отставала, в школе училась хорошо, в детстве перенесла ветряную оспу, болела ОРЗ (не часто), сейчас учится в мед училище, замужем, операций не было, 3,5 и 1 год назад была травма голеностопного сустава с частичным разрывом связок, из гинекологических заболеваний страдала кандидозом, эрозией шейки матки (пролечена), двусторонним сальпингооофаритом (пролечена), аллергии отрицает, наличие в анамнезе вирусного гепатита, туберкулеза, вен. заболеваний отрицает, семейный анамнез не отягощен, вредные привычки: курит 4 сигареты в день в среднем.
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ:
А) – менархе с 13 лет, слегка болезненные продолжительностью 5 дней с цикличностью в 21 день, установились сразу, последняя менструация-5 мая, наступила в срок протекала обычно.
Б) – половую жизнь начала с 13 лет, половое влечение имеет место быть, применение противозачаточных средств: трирегол и регулон с 2000 по 2002 год. Замужем (первый и единственный раз).
В) – Количество беременностей-2:
1- в 1999 году, закончилась прерыванием по социальным показаниям (и при диагнозе: угрожающий самопроизвольный выкидыш) на сроке 21 недели, после прерывания осложнений не было.
2- настоящая беременность.
Г) – секреторная функция: периодические бели в умеренном количестве слизисто-гнойного характера.
Д) – мочевой пузырь: мочеиспускание безболезненное, свободное, дизурических явлений не наблюдалось.
Е) – прямая кишка (функция) – нормальная, диареи, запоров нет, стул регулярный без особенностей, дефекация безболезненная не затруднена, кровотечений при дефекации нет.
АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Беременность желанная, практически с самого начала беременности появились боли тянущего характера в низу живота и слабость далее присоединились описанные выше жалобы, по поводу чего на 7 неделе обратилась женскую консультацию, где наблюдалась, а потом была направлена в стационар для сохранения беременности.
ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:
Состояние пациентки средней степени тяжести, сознание ясное, положение активное, выражение лица спокойное.
Рост – 175 см.
Вес – 66,3 кг.
Общее питание – нормальное.
Кожные покровы – телесного цвета, умеренной влажности, без патологических высыпаний, участки патологической пигментации и депигментации отсутствуют.
Оволосение нормальное, по мужскому типу, Слизистые глаз, носа, ротовой полсти чистые, бледно-розового цвета, без патологических высыпаний. Подкожножировая клетчатка развита умерено, распределена по женскому типу, отеков нет, тургор кожи не изменён. Лимфатические узлы не пальпируются за исключением подчелюстных: безболезненные, подвижные, с окружающей клетчаткой не спаяны, не уплотнены, овоидной формы, размером около 1-1,5 см. Мышечная система: общее развитие умеренное, болезненности при ощупывании нет, тонус нормальный дрожания нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны в полном объёме, при пальпации безболезненны. Форма черепа – мезоцефалическая, нормальных размеров, деформаций нет, болезненности при пальпации нет. Форма грудной клетки нормальная; осанка нормальная, при пальпации болезненности не обнаружено. Температура тела 36,7 градусов Цельсия.
Сознание сохранено, нарушений речи, конкретности и логичности мышления, памяти нет. Настроение нормальное. Зрачковая реакция без особенностей, парезов и параличей нет.
Со стороны органов кровообращения: В прекардиальной области и в области основания сердца деформаций нет. Верхушечный толчок резистентный, пульсация сердечного толчка визуально не заметна, площадь верхушечного толчка около 2 см, умеренной высоты и силы.
Ширина сосудистого пучка и размеры сердца в пределах нормы,
АД 120/70 мм рт. ст. на обеих руках, пульс 72 умеренного наполнения и напряжения, симметричный на обеих руках, равномерный аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, патологических шумов нет, ЧСС 72 дефицита пульса нет.
Дыхательная система: Дыхание осуществляется через нос, отделяемого из носа нет, обоняние не нарушено, нос без видимых деформаций при пальпации безболезненный, телесного цвета, без патологических высыпаний и пигментаций. Гортань обычной формы, безболезненна, без припухлостей. Грудная клетка обычной формы, симметричная, без видимых деформаций, в акте дыхания участвует активно и симметрично, тип дыхания смешанный, ЧДД 18, одышки нет.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
