Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья)

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

            Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92

            Дата поступления: 29.03.03 в 16:55

            Пол: мужской

            Место жительства: город Гомель

            Место работы: СШ №, учащийся

            Кем доставлен (направлен): травмпункт №2

            Через какое время доставлен: после начала заболевания: 24 часа

            Диагноз при поступлении: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

ЖАЛОБЫ

            Больной предъявляет жалобы на:

- боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;

- нарушение функции в виде ограничения подвижности.

ANAMNESIS MORBI

            Со слов больного, травма левого плеча 28.03.03 в 17:00 в быту – упал с высоты 1.5 метра на бетонированный пол, ударившись областью левого предплечья, областью левого локтевого сустава и областью правого предплечья. За помощью обратился на следующий день в 15:55 в травмпункт №2 города Гомеля, где диагностирован закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья; множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья. Был направлен в ортопедо-травматологическое отделение ТМО №4 для лечения. На больничном не находился.

ANAMNESIS VITAE

            Со слов больного наследственный анамнез не отягощен. Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания у себя отрицает. Аллергологический анамнез без особенностей. Социально-бытовые условия удовлетворительные. Вредные привычки отрицает.

STATUS PRESENS OBJEKTIVUS

            Общее состояние удовлетворительное; сознание ясное. Телосложение астеническое; рост 120 см; вес 28 кг. На коже в правой лопаточной области, в области правого плеча и правого предплечья множественные ссадины; кожа других областей розовая, нормальной влажности. Видимые слизистые розовой окраски. Подкожная клетчатка слабо развита. Органы дыхания: тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, 18/мин, перкуторно легочной звук, аускультативно-везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система: пульс 80 уд/мин, АД 180/80 мм рт ст; перкуторная и аускультативная картина соответствуют возрастной норме. Система органов пищеварения: слизистая полости рта розовая, язык влажный, чистый, живот мягкий, безболезненный, доступный пальпации, патологические симптомы отсутствуют; границы печени соответствуют возрастной норме; стул нормальный. Мочевыделительная система: при осмотре поясничной области изменений не выявлено, симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание свободное, безболезненное. Нервная и эндокринная системы без патологии. Опорно-двигательная система соответствует возрастной норме.

STSTUS LOCALIS

1.  Визуальный осмотр: видна значительная деформация области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава в виде визуального нарушения формы, обусловленная отеком; ось конечности сохранена; положение конечности вынужденное; полусогнутое предплечье поддерживается здоровой рукой; на коже в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава видны кровоподтеки, гиперемия, отечность; треугольник Гюнтера ассиметричен; нарушен опознавательный признак Маркса.

2.  Пальпация: пальпаторно выявляется болезненность в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава; болезненность усиливается при движении; определяется крепитация и патологическая подвижность; мышечная сила в пораженном сегмента 3 балла а в здоровом 5 баллов.

3.  Длина конечности:

- относительная: левая  - 45 см; правая – 45 см;

- абсолютная: левая – 40 см; правая – 40 см;

- по сегментам: левое плечо – 27 см, левое предплечье – 23 см; правое плечо – 27 см; правое предплечье – 23 см.

4.  Окружность конечностей: левое плечо – 18,5 см, левое предплечье – 13,5 см; правое плечо – 17 см; правое предплечье – 12 см.

5.  Исследование движений: активные и пассивные движений сохранены, но ограничены; левая конечность – сг/разг 50-0-0, пронацио/супинацио 20-0-10; правая конечность – сг/разг 140-0-0, пронацио/супинацио 90-0-90.

6.  Нарушение функций в виде ограничения подвижности.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1.  Анализы: ОАК, группа крови, резус-принадлежность, сахар крови, ОАМ.

2.  Rg-исследование (область локтевого сустава, в двух проекциях – прямой и боковой).