Медицина \ Травматология и ортопедия

Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья), страница 4

Состояние больного удовлетворительное; предъявляет жалобы на боли в области травмы; ч/д 18/мин, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации; местный статус – от основания пальцев до верхней трети плеча на левой конечности имеется задняя гипсовая лонгета,  кожа пальцев розовая, теплая, без видимых изменений.

4.04.03

Состояние больного удовлетворительное; жалобы не предъявляет; ч/д 18/мин, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации; местный статус – от основания пальцев до верхней трети плеча на левой конечности имеется задняя гипсовая лонгета,  кожа пальцев розовая, теплая, без видимых изменений. Произвести контрольную рентгенографию области левого локтевого сустава.

ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ

ЭПИКРИЗ

            Выписка из истории болезни №2977 направляется в поликлинику №3 по месту жительства.

            Возраст: 10 лет, дата рождения 30.06.92

            Место жительства: город Гомель, ул. Добролюбова, дом 22, кв. 4

            Место работы: СШ №37, учащийся

            Дата поступления: 29.03.03

            Дата выписки: 7.04.03

При поступлении предъявлял жалобы на:

- боль в области нижней трети левого плеча, в области локтевого сустава, усиливающуюся при движении и осевой нагрузке;

- нарушение функции в виде ограничения подвижности.

Дата травмы: 28.03.03.

Полный диагноз: Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья. Множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

Лечение:

1.  Лечебная иммобилизация задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча (30.03.03).

2.  Медикаментозное лечение:

- с целью обезболивания Sol. Analgini 50% - 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки

- с седативной целью Sol. Dimedroli 1% - 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки

- с целью экстренной профилактики столбняка 0,5 ml столбнячного анатоксина, подкожно

- Calcii gluconatis по 0.5 4 раза в день

3.   Физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

Результаты исследований:

1.  ОАК (от 31.03.03): Hb 131 г/л, er 4.01x1012 /л, Le 4.4x109 / л (П 2, С 64, Л 29, М 3, Э 2), СОЭ 10 мм/ч.

2.  ОАМ (от 31.03.03): цвет соломенно желтый, реакция кислая, плотность 1012 г/л, белок и сахар отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/з.

3.  Группа крови (от 31.03.03): группа А, Rh+.

4.  Сахар крови (от 31.03.03): 7.1 ммоль/л.

5.  Рентгенография (эффективная доза 0,02 мЗв): на рентгенографии области левого локтевого сустава имеется Rg-признак чрезмыщелкового перелома левой плечевой кости в виде линий излома.

Сроки выдачи ученической справки

К учебе приступить

Рекомендации:

  1. Наблюдение ортопедом поликлиники по месту жительства
  2. Дата явки к врачу поликлиники
  3. Сроки иммобилизации: через 4 недели со дня иммобилизации с обязательным Rg-контролем
  4. Местное лечение: физиотерапевтическое лечение (УВЧ)
  5. Общее лечение: глюконат кальция по 0,5 3 раза в день
  6. Реабилитационные мероприятия: ЛФК, массаж

Лечащий врач:

Зав. отделением:

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

  1. Травматология и ортопедия: Учебник/ Под ред. Х.А. Муслатова. – М.: Медицина, 1995
  2. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов. – М.: Мед. лит., 2001
  3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. М.: ООО «Издательство Новая Волна», 2002
Скачать файл