Медицина \ Травматология и ортопедия

Учебная история болезни (Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья), страница 3

Признаки

Закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения

Ушиб области локтевого сустава

Механизм травмы

Чаще непрямой

Как прямой так и непрямой механизм травмы

Положение конечности

Положение вынужденное: предплечье полусогнутое

Положение вынужденное: предплечье полусогнутое

Клиника

Сочетание крепитации и патологической подвижности, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке и движении, косвенные признаки (признаки воспаления)

Признаки воспаления и гемартроза

Характеристика анатомических ориентиров

Треугольник Гюнтера ассиметричен, нарушен признак Маркса

Треугольник Гюнтера симметричен, признак Маркса сохранен

Степень сохранения активных и пассивных движений

Активные движения сохранены но резко болезненны, пассивные сохранены

Активные и пассивные движения сохранены

Данные рентгенографии

Наличие линии перелома в области мыщелка плечевой кости

Изменений не выявляется

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

            На основании данных из:

- жалоб больного на интенсивные боли в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава, резко усиливающиеся при осевой нагрузке и движении, на нарушение функций в виде ограничения подвижности;

- истории заболевания о том, что 28.03.03 упал с высоты 1.5 метра на бетонированный пол, ударившись областью левого предплечья, областью левого локтевого сустава и областью правого предплечья;

- клинических проявлений о наличии отечности, резкой болезненности, крепитации и патологической подвижности при пальпации в области нижней трети левого плеча и левого локтевого сустава;

- данных лабораторных исследований и наличии рентгенологических признаков (в виде линии перелома) на рентгенограммах области левого локтевого сустава, а также отсутствия патологических изменений в результатах анализов крови, мочи;

- проведенного дифференциального диагноза,

выставлен диагноз: закрытый чрезмыщелковый перелом левого плеча без смещения, ушиб нижней трети левого предплечья и средней трети правого предплечья; множественные ссадины правой лопаточной области, правого плеча и правого предплечья.

ЛЕЧЕНИЕ

1.  Лечебная иммобилизация задней гипсовой лонгетой от основания пальцев до верхней трети плеча (предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией).

2.  Медикаментозное лечение:

- с целью обезболивания Sol. Analgini 50% - 1.5 ml, в/м 3 раза в сутки

- с седативной целью Sol. Dimedroli 1% - 1.0 ml, в/м 3 раза в сутки

- с целью экстренной профилактики столбняка 0,5 ml столбнячного анатоксина, подкожно

- Calcii gluconatis по 0.5 4 раза в день

3.   Физиотерапевтическое лечение (УВЧ).

ДНЕВНИКИ

31.03.03

Состояние больного удовлетворительное; предъявляет жалобы на боли в области травмы; ч/д 18/мин, АД 120/80 мм рт ст, дыхание везикулярное, живот мягкий, безболезненный, податливый пальпации; местный статус – от основания пальцев до верхней трети плеча на левой конечности имеется задняя гипсовая лонгета,  кожа пальцев розовая, теплая, без видимых изменений.

2.04.03

Скачать файл