Терминальный илеит, осложненный кровотечением (История болезни), страница 5

Премедикация :    

Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1.0 , Sol. Dimedrol 1% - 1.0 , Sol. Promedroli 2% - 1.0 -  - за 30 мин. до операции.

Вводный наркоз: Sol. Relanii 10 mg, Tiopentali 500 мг – внутривенно

Релаксант: Pithylini 200 mg

За время операции введено Sol. Phentanili 0.005% - 10.0 ml – всего 5 ампул

Операция: Лапаротомия, энтеротомия

Выполнена срединная лапаротомия. В подвздошной и толстой кишке следы крови. При ревизии желудка, 12-ти перстной кишки, тонкой и толстой кишки органических патологий не выявлено.

Через желудочно – ободочную связку вскрыта сальниковая сумка; патологии со стороны желудка, 12-ти перстной кишки не выявлено.

При пальпации кишки определяется утолщение стенки.

Интраоперационный консилиум во главе с зам. главного врача по хирургии.

В 5,0 см от связки произведена продольная энтеротомия. Патологий со стороны слизистой не выявлено.

Энтеротомическое отверстие ушито двухрядным узловым швом. Повторная тщательная ревизия желудка, 12-ти перстной кишки, тонкой и толстой кишки – патологий не выявлено.

Проведена интрооперационная гастродуоденоэнтероскопия . На расстоянии 12,0 см связки кишка гиперемирована.

Выставлен диагноз: терминальный  илеит, осложненный кровотечением.

В корень брыжейки тонкой кишки введено 100 мл 0,25% р-ра новокаина.

Наложены швы на рану, асептическая повязка.

13.   Послеоперационный период

С целью коррекции фактов свертывания крови в/в капельно назначена свежезамороженная плазма гр А(II) Rh – положительная – 600 мл

С целью обезболивания в послеоперационный период в/м назначен Sol. Promedoli 2% - 1.0 ml.

С целью профилактики инфекционных осложнений произведена санация ротовой полости.

Лечение:

1)  . Prednisaloni 30 ml – 2 раза в/м для профилактики шока, аллергических реакций

2)  . Vit. - 10,000 ED. 3 раза в/м.

3)  Analgini 50% - 2.0 – 3 раза в/м – для обезбаливания

Dimedrol 1%- 7.0 – 3 раза в/м – для седативного действия

4)  Перевязка с хлоргексидином – профилактика инфицирования раны

5)  Сумфосазин – 1,0 4 раза в день

6)  Вентер – 1 таблетка 3 раза в день

7)  Фолиевая кислота 0,02 – 3 раза в день

 Дневник №2

 22.04.05

Жалобы на боли в ране. Состояние больной тяжелое. В сознании. Кожа и слизистые бледно-розовой окраски. В легких везикулярное дыхание. Частота дыхания 18 раз в минуту; пульс 90 в минуту, ритмичный; АД 100/70 мм.рт.ст. Живот не вздут, в дыхании участвует, умеренно болезненный при пальпации в области раны. Повязка сухая, чистая. Диурез 700,0 мл.

14.   Эпикриз

Время пребывания больной в стационаре с 15.04.05 по настоящее время.

Больная поступила в стационар 15.04.05 с жалобами на слабость, головокружение, бледность кожи и видимых слизистых, черный жидкий стул.

Были сделаны анализы крови, выявлены гипохромная постгеморрагическая анемия, гемодилюция, тромбоцитопения. ФГДС выявило наличие атрофических процессов в слизистых оболочках ЖКТ.

Предварительный диагноз: кишечное кровотечение из неустановленного источника.

Была проведена операция лапоротомия, энтеротомия, поставлен клинический диагноз: терминальный илеит, осложнённый кровотечением

Сопутствующие заболевания: ИБС, стенокардия напряжения, атеросклероз аорты, сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза, наджелудочковая экстрасистолия, АГ IIIст., постгеморрагическая анемия, варикозное расширение вен нижних конечностей.

После проведенной операции состояние больной удовлетворительное, проводится консервативное лечение, состояние больной улучшается. Прогноз благоприятный

15.   Литература

 1)  Схема учебной истории болезни. Л.И. Друян, С.В. Смирнов, Гомель 1994

 2)  Лекарственные средства. М.Д. Машковский, Москва «Новая волна» 2004

 3)  Общая хирургия. В.К. Гостищев, Москва «Медицина» 1997