Терминальный илеит, осложненный кровотечением (История болезни), страница 3

Ширина сосудистого пучка во 2-ом межреберьи составляет 5 см.

3.  Аускультация сердца:

а)  Сердечные тоны приглушенные, ритм сердечного сокращения правильный

б)  Выслушивается систолический шум. Место наилучшего выслушивания – над верхушкой сердца.

в)  Шум трения перикарда не выслушивается.

Система органов пищеварения. 

1.  Осмотр полости рта: запах изо рта отсутствует

а)  Губы сухие, бледного цвета

б)  Слизистая полости рта бледная, влажная; пигментация, изъявления, лейкоплакия, афты, молочница, кровоизлияния не выявлены

в)  Разрыхленность, кровоточивость, отечность, серая кайма десен отсутствует

г)  Зубы искусственные

д)  Язык влажный, без изъявлений, трещин, язв, рубцов; нормальной величины; сосочки выражены.

е)  Зев нормального цвета, припухлости, отечности, налетов, сухости нет.

ж)  Миндалины нормального размера, припухлости, разрыхленности, наличие гнойных пробок, налетов нет.

з)  Глотка бледного цвета; зернистости, рубцов нет.

2.  Осмотр живота: величина и форма нормальные, подкожно – жировой слой выражен умеренно. Расширенных подкожных вен на брюшной стенке нет. Рубцов, грыж, видимой перистальтики желудка, кишечника нет. Тонус мышц брюшной стенки понижен.

3.  Пальпация живота

а)  Поверхностная: болезненности нет, отечность, расхождение прямых мышц живота, грыжи отсутствуют. Асцит не определяется.

б)  Глубокая пальпация: сигмовидная кишка диаметром  2,5 см, безболезненная, не урчит, мягкая, не увеличена ; слепая кишка  3 см в диаметре, безболезненная, урчит, мягкая, подвижная.

Конечный отрезок подвздошной кишки, восходящая и нисходящие части ободочной кишки, поперечноободочная  безболезненные, не увеличены, не уплотнены. Большая кривизна желудка определяется  на 6 см выше пупка.

4.  Перкуссия: характерен тимпанический звук.

5.  Аускультация: перистальтика нормальная, шум трения  брюшины и сосудистые шумы отсутствуют.

Гепато-лиенальная система

1.  Перкуссия печени:

линия	верхняя	нижняя
Правая окологрудинная	Верхний край VI ребра	На 2 см ниже реберной дуги
Среднеключичная	Нижний край VI ребра	Нижний край правой реберной дуги
Передняя подмышечная	Нижний край VII ребра	Нижний край X ребра

Размеры по Курлову:

Среднеключичная линия 7 см; передняя средняя линия 8,5 см, по левой реберной дуге 9,5 см.

2.  Пальпация нижнего края печени: локализуется в правом подреберье по среднеклеточной линии на 2 см ниже реберной дуги. Край ровный, мягкий, безболезненный, поверхность гладкая.

3.  Желчный пузырь не пальпируется.

4.  Селезенка:

а)  Размеры: длинник 8 см, поперечник  5 см

б)  Не пальпируется

Система мочеотделения

1.  Припухлости, гиперемии, болезненности мышц в области поясницы не выявлено

2.  Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный.

Эндокринная система:

1.  Щитовидная железа: не увеличена, консистенция мягкая, поверхность гладкая.

2.  Поджелудочная железа не пальпируется, болезненности нет.

3.  Характерные признаки изменения со стороны других желез внутренней секреции отсутствует.

Нервная система и органы чувств

1.  Настроение хорошее. Ориентирование в окружающей обстановке, во времени, пространстве правильное. Пальпация контактная. Интеллект, память, сон, речь в норме.

6.  Диагноз предварительный: кишечное кровотечение неустановленной локализации

7.  Лабораторные данные

Общий анализ крови на 23.04.05

Лейкоциты  (n – 1 %; c – 69 %; э – 3 %; м – 6 %; и – 21 % ) (N)

Эритроциты  (N)

Гемоглобин 103 г/л

Гематокрит 0,269