MCV 79 A
MCH 30.1 pg
MCHC 381 г/л
Тромбоциты 
СОЭ – 6 мм/ч (N)
Выявлено: гипохромная анемия средней степени тяжести, гемодилюция, тромбоцитопения.
Биохимический анализ крови на 23.04.05
Билирубин 18,0 
(N)
Мочевина 7,0 (N)
Общ. белок 49,4 
Креатин 90,47 
(N)
Глюкоза 3,8 (N)
АЛТ – 12,9 
(N)
АСТ – 24,3 (N)
Выявлено: гипопротенемия
Коагулограмма на 21.04.05
АЧТВ – 24,4`` (N – 25`` – 35``)
Протромбиновый индекс 0,86 (N 0.8 – 1.1)
Фибриноген А – 2,7 (N 2.0 – 4.0)
Тромбиновое время – 15,0`` (N – 14 – 16`` )
Общий анализ мочи на 22.04.05
Количество 158,0 мл
Цвет: светло желтый
Реакция щелочная
Удельный вес 1030
Белок – нет
Сахар – отрицательный
Плоский эпителий – большое количество
Лейкоциты 15 – 20 в поле зрения
Слизь + +
Выявлено: наличие воспалительного процесса в мочевыводящих путях или мочевом пузыре.
8. Инструментальные данные
ЭГК
Электрическая ось нормальная
Ритм синусовый
ЧСС – 81 в мин
Не исключены признаки ишемии верхушечно – боковой стенки
RR – 0.74``
ЧСС – 81 в мин
PQ – 0.16``
QT – 0.34``
Была сделана эзофагогастродуоденоскопия.
Заключение: хр. атрофический эзофагит, хр. атрофический гастрит, атрофический дуоденит.
9. Клинический диагноз
На основании жалоб (слабость, головокружение, черный стул, бледность кожи), анализа заболевания, объективных (выявление бледности кожи и слизистых), инструментальных методов исследования, лабораторных данных (наличие гипохромной анемии средней тяжести, гемодилюции) был выявлен клинический диагноз: кровотечение из неустановленного источника.
Сопутствующие заболевания: ИБС, ССН, ФК 2, атеросклеротический склероз аорты. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Наджелудочковая экстрасистолия, АГ III ст. Анемия тяжелой степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
10. Предоперационный период
20.04.05 г.
Общее состояние больной средней тяжести. Жалобы на общую слабость, головокружение, головные боли. Кожные покровы бледно – розового цвета. Язык чистый, влажный. В легких везикулярное дыхание, слева и справа хрипов нет. Сердечные тоны приглушенные, ритм правильный, выслушивается над верхушкой сердца систолический шум. Живот не вздут, мягкий, безболезненный.
АД 130/80 мм.рт.ст.
11. Предоперационный эпикриз
1) На основании жалоб (слабость, головокружение, черный стул, бледность кожи), анализа заболевания, объективных (выявление бледности кожи и слизистых), инструментальных методов исследования, лабораторных данных (наличие гипохромной анемии средней тяжести, гемодилюции) был выявлен клинический диагноз: кровотечение из неустановленного источника.
Сопутствующие заболевания: ИБС, ССН, ФК 2, атеросклеротический склероз аорты. Сочетанный митральный порок с преобладанием стеноза. Наджелудочковая экстросистомия, АГ 3 ст. Анемия тяжелой степени. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
2) Наличие дополнительных патологий и невозможность установить источник кровотечения дополнительными методами являются показаниями к проведению плановой операции – лапаротомия с целью установления источника кровотечения.
3) Риск операции 4 ст.
4) Согласие больной на операцию получено.
5) Степень анестезиологического риска по ААА – 3.
Вид обезболивания – интубационный наркоз.
Премедикация:
Sol. Atropini sulfatis 0.1% - 1.0 
- для предупреждения бронхо- и ларингоспазма,
ограничения секреции слюнных и бронхиальных желез
Sol. Dimedroli 1% - 1.0 - седативное и
противорвотное действие
Sol. Promedroli 2% - 1.0 - - спазмолитическое
действие – уменьшает возможность задержки мочеиспускания и газов в
послеоперационном периоде.
12. Дата проведения операции 21.04.05
Время
проведения 
№ операции №270
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.