Сахарный диабет 2 тип, состояние декомпенсации. Диабетическая ангио-полинейропатия. Диабетическая нефропатия 3, ХПН 1-2, диабетическая ретинопатия 1-2 (Медицинская карта больного)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ.

У.О. «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ    УНИВЕРСИТЕТ».

КАФЕДРА ВНУТРИННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2 С КУРСОМ ЭНДОКРИНОЛОГИИ.

                           Заведующий курсом: к. м. н., доцент М.П. Каплиева.

Медицинская карта №­­­­­­­­ 5489

Клинический диагноз: Сахарный диабет 2 тип, состояние декомпенсации. Диабетическая ангио-полинейропатия. Диабетическая нефропатия 3, ХПН 1-2, диабетическая ретинопатия 1-2. Ожирение 1 степени. Артериальная гипертензия 2 ст., риск 4. ЖКБ.  Хронический панкреатит стадия ремиссии. Хронический пиелонефрит стадия неполной ремиссии.

                                             Куратор:

                                             Преподаватель:

ГОМЕЛЬ, 2008

ОБЩИЕ СВЕДЕНЬЯ О БОЛЬНОМ:

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ:

Пол: женский;

Образование: средне специальное;

Профессия: повар;

Место работы, должность:;

Дата поступления:

Домашний адрес:

Диагноз клинический:

Основной:

Осложнения основного:

Сопутствующие:

СУБЬЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ:

1. Жалобы:

Больная предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, снижение остроты зрения, головокружение, головную боль, бессонницу, онемение стоп, отеки голеней, общую слабость.

2. История настоящего заболевания:

Первые признаки заболевания больная стала отмечать года 6 лет назад. Отмечала прибавку в массе тела, сухость во рту, жажду, частое мочеиспускание, снижение остроты зрения, головокружение, головную боль, бессонницу, онемение стоп, отеки голеней, общую слабость.

Обратилась в поликлинику по месту жительства

3. История жизни больного:

Родилась 25.09.1957 года в брестской области, городе Барановичи. Была последней из троих детей. В психическом и физическом развитии не отставала от сверстников, питание достаточное, материально-бытовые условия удовлетворительные. В школу пошла с 6 лет, закончила 10 классов общеобразовательной школы, так же окончила кулинарный колледж г. Гродно. В детстве не была болезненным ребенком, наследственные заболевания отрицает.

Трудовую деятельность начала в 19 лет. Работала поваром в столовой, с 1111 года работает поваром в средней школе № 11. Режим труда физический, профессиональных вредностей нет.

В разводе. Имеет одного ребенка. На данный момент живет в двухкомнатной квартире (материально-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое, полноценное, преобладание какого-либо характера пищи нет.

В родословной больная наследственных заболеваний не отмечает, но .

Гинекологический анамнез: менструальный цикл начался с 13 лет, месячные регулярные, безболезненные, умеренные. Менопауза наступила в 45 лет. Была 1 беременность, которая закончилась срочными родами. Беременность протекала без осложнений.

Из перенесенных заболеваний  отмечает: ОРВИ, пневмония в 2005 году .

Страдает:

Туберкулез, венерические заболевания, вирусные гепатиты, инфекционные заболевания отрицает. Переливание крови не было. Вредных привычек нет. Отмечает аллергию на все лекарства пенициллинового ряда.

ОБЪЕКТИВНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1.ОБЩИЙ ОСМОТР.

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение   активное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое, рост 159 см., вес 117 кг.,  ИМТ = 45 кг/м² (ожирение 3 степени) походка бодрая, осанка правильная. Питание нормальное.

Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски,  чистые, умеренно влажные и эластичные. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена равномерно. Толщина  кожной  складки по наружному краю прямой мышцы живота - 5 см; по внутренней поверхности бедра - 4см; по внутренней поверхности плеча - 3 см; ниже угла лопатки – 2,5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Имеются отеки на правой и левой голени . Кожные фолликулы  не  изменены.  Отмечаются  отдельные   пигментные невусы. Патологических элементов нет. Оволосенение по женскому типу. Волосы на голове редкие, тусклые, ломкие. Ногти нормальной формы, поверхность гладкая, ногтевое ложе розовое, пластинка прозрачная. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. Пото- и салоотделение в норме.

Лимфатические узлы: видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подбородочных, задних и передних  шейных, над - и подключичных, подмышечных, локтевых,   паховых и подколенных лимфатических узлов  нет.  Кожа над ними бледно – розовая, температура не изменена.

Мышцы: развитие мышц туловища и конечностей  хорошее. Одноименные группы мышц  развиты  симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила  достаточная, болезненность при пальпации, в покое, движении отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосложение правильное, деформации нет. Болезненность при пальпации, перкусии грудины, трубчатых костей, позвоночника, плоских костей (ключицы, лопатки, крестец, передние верхние подвздошные ости)  отсутствует. Размеры и конфигурация суставов не изменена. Цвет бледно – розовый, температура над суставами соответствует общей температуре тела. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пассивных движений в суставах в полном объеме.