Мегакариоцитопоэз, методы оценки тромбоцитарного звена гемостаза: Учебно-методическое пособие, страница 4

Если у больного с нарушенным первичным гемостазом не выявлено изменений адгезии и первичной агрегации тромбоцитов, вероятнее всего, патология этих клеток заключается в секреции ими эндогенных агрегирующих агентов и модуляторов гемостаза. Этот, наиболее сложный этап образования первичной гемостатической пробки, сопровождается необратимой агрегацией тромбоцитов и сокращением (ретракцией) тромбоцитарного сгустка с превращением его в гемостатически эффективную пластиночную пробку, не смываемую кровью. На этом этапе из плотных гранул хранения высвобождается большое количество АДФ, что необходимо для увеличения объема тромбоцитарной пробки до гемостатически эффективных размеров; из альфа-гранул высвобождаются белковые факторы, участвующие в образовании тромбоцитарного сгустка: фибриноген, фибронектин, фактор Виллебранда; из альфа-гранул высвобождаются медиаторы воспалительных и репаративных процессов; мембранами активированных тромбоцитов формируется каталитическая поверхность для реакций свертывания крови, а из альфа-гранул высвобождаются факторы, участвующие в этом процессе.

Клинические наблюдения показывают, что наиболее часто нарушение секреторного процесса происходит по двум причинам. Первая — дефект механизма передачи сигнала от мембраны внутрь клетки до энергетических и сократительных систем, непосредственно производящих гемостатический ответ клетки. В основе этого дефекта активации процесса секреции чаще всего лежит недостаточность двух ключевых ферментов тромбоксансинтезируюшей системы — циклооксигеназы и тромбоксансинтетазы. Вторая причина — отсутствие плотных гранул или резкое снижение содержания в них адениновых нуклеотидов. Эта патология может быть наследственно обусловленной (дефицит пула хранения адениновых нуклеотидов, синдром Германского—Пудлака, синдром Чедиака—Хигаши, тромбоцитопатия с одновременным отсутствием лучевой кости) или приобретенной. Приобретенная патология типа дефицита пула хранения адениновых нуклеотидов может быть двух принципиально различных происхождений: в результате дисфункции мегакариоцитов костного мозга при различных патологиях — первичный дефицит пула хранения АДФ и в результате внутрисосудистой активации и секреции тромбоцитов — вторичный дефицит пула хранения адениновых нуклеотидов. Дифференциация генеза приобретенного синдрома дефицита пула хранения имеет непосредственное определяющее значение при выборе направления лечения: в первом случае — стимуляция, во втором — ингибиция тромбоцитарной активности.

Основными фотометрическими методами оценки эффективности секреции тромбоцитов является изучение агрегации под влиянием малых концентраций коллагена и величины 2-й волны агрегации под влиянием средних концентраций АДФ, адреналина и серотонина. Коллаген в прямом смысле слова не является агрегирующим агентом, но это мощный активатор процесса секреции тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов, которую фиксирует агрегометр после добавления к плазме с тромбоцитами суспензии коллагена, вызвана собственной АДФ тромбоцитов, высвободившейся под влиянием их контакта с коллагеновыми фибриллами. Таким образом, величина агрегации, развившейся после добавления коллагена, при нормальной агрегационной активности тромбоцитов косвенно отражает эффективность их процесса секреции.

При обнаружении факта нарушенной секреции необходимо установить внутриклеточный генез этой аномалии. Для этого проводятся дополнительные функциональные и биохимические исследования. Прежде всего повторяется исследование коллагеновой агрегации, однако концентрацию коллагена берут в 10—100 раз выше стандартной. Активация тромбоцитов под влиянием таких концентраций коллагена идет не через тромбоксансинтезирующий путь, а через другой, фосфоинозитольный и, таким образом, дефект активации тромбоксансинтезируюшей системы при этом будет нивелирован. Если же причиной неэффективности секреции является не дефект активации, а отсутствие материала секреции, пула хранения адениновых нуклеотидов в плотных гранулах, то увеличение дозы коллагена не нормализует коллагеновую агрегацию.